RUMAH SAKIT RK.

CHARITAS

LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Bulan Februari Tahun 2016

1
Laporan Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien Februari 2016
LAPORAN REKAPITULASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS.RK. CHARITAS PALEMBANG
FEBRUARI 2016

PENDAHULUAN
Dalam praktik sehari-hari pelaporan dan pembahasan kesalahan dan kejadian tidak
diinginkan (KTD) menjadi isu yang sensitif, masih dianggap tabu, sesuatu yang asing dan hanya
menghabiskan waktu. Staf medis seringkali enggan melaporkan kesalahan dan KTD karena
beberapa alasan, seperti tekanan waktu, kesibukan, takut akan hukuman, dan laporan hanya
dirasakan sebagai beban. Kalau toh dilaporkan, yang dilaporkan biasanya hanya KTD yang
bersifat serius atau berat. Sementara KTD yang bersifat ringan atau nyaris cidera hampir tidak
pernah dilaporkan dan dibicarakan. Pembelajaran dengan cara demikian dalam rangka
memperbaiki mutu pelayanan tidak akan efektif dan efisien karena tidak dapat menangkap esensi
penyebab kesalahan sistem.
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit RS RK Charitas Palembang telah berdiri sejak
tahun 2006. Jumlah pelaporan yang dilakukan dari tahun ke tahun mengalami peningkatan.
Namun peningkatan jumlah laporan ini harus pula diiringi dengan meningkatnya pembelajaran
yang dilakukan di setiap lini pelayanan RS RK Charitas, agar keselamatan pasien di rumah sakit
dapat meningkat.
Rekapitulasi laporan insiden keselamatan rumah sakit dibuat dalam rangka pembelajaran
sebagaimana dijabarkan di atas. Rekapitulasi laporan insiden keselamatan pasien (IKP) ini dibuat
sebagai pembelajaran dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Laporan
rekapitulasi ini terdiri dari 7 bagian, yaitu :
1. Rekapitulasi laporan IKP keseluruhan
2. Rekapitulasi laporan KPC
3. Rekapitulasi laporan KNC
4. Rekapitulasi laporan KTC
5. Rekapitulasi laporan KTD
6. Rekomendasi

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 2|Halaman

Laporan Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien Februari 2016
I. REKAPITULASI DAN ANALISA LAPORAN IKP
A. Rekapitulasi Jumlah Laporan IKP
Februari 2015 Februari 2016
Jumlah Laporan 75 122

Jumlah laporan IKP Februari 2016 bila dibandingkan Februari 2015 naik 63%.

B. Rekapitulasi Laporan IKP Berdasarkan Ruangan/Unit Pelapor

Direktorat Instalasi / Unit Jumlah IKP Persentase
Unit Stroke 1 0.82%
Unit Rawat Intensif 3 2.46%
Medis

Unit Bedah Sentral 2 1.64%

Unit Poliklinik 10 8.20%
Instalasi Gawat Darurat 1 0.82%
Farmasi Rawat Inap 15 12.30%
Penunjang
Medis

Farmasi Rawat Jalan 74 60.66%

Laboratorium Klinik 2 1.64%
Bank darah 1 0.82%
Elisabeth 2 1 0.82%
Lukas 2 1.64%
Keperawatan

Yoseph 1 1 0.82%
Yoseph 2 2 1.64%
Fransiskus 2 1.64%
Clara 3 2.46%
Theresia 1 1 0.82%
Maria 1 0.82%
TOTAL   122  

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 3|Halaman

Laporan Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien Februari 2016
Dapat dilihat dari tabel diatas unit yang paling banyak melakukan pelaporan IKP adalah
Farmasi Rawat Jalan.

C. Rekapitulasi berdasarkan ketepatan waktu pelaporan

Bulan Tepat waktu Tidak tepat waktu Total
Februari 119 3 122
Persentase 97.54% 2.46%

Dari Tabel dan grafik dapat dilihat telah sebagian besar pelaporan IKP dilakukan tepat
waktu, yaitu sebesar 97,54%.

D. Rekapitulasi Laporan IKP Berdasarkan Jenis Insiden

Jenis Insiden Februari Persentase
KPC 1 0.82%
KNC 87 71.31%
KTC 29 23.77%
KTD 5 4.10%
Total 122

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 4|Halaman

Laporan Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien Februari 2016

Dapat dilihat dari tabel dan grafik Pelaporan IKP paling banyak adalah KNC (Kejadian
Nyaris Cedera) sebanyak 71,31%.

II. REKAPITULASI IKP – KPC

Tipe Insiden - Modus Kegagalan Februari

Tranfusi Darah / Produk Darah 1
Ketidakcocokan golongan darah 1

Pada Bulan Februari 2016 terdapat 1 laporan KPC tipe tranfusi darah dan produk darah
dengan modus kegagalan ketidakcocokan golongan darah.

III. REKAPITULASI IKP – KNC

Februar
Tipe Insiden i  
Medikasi / Cairan Infus 87 100.00%
Total 87  

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 5|Halaman

Laporan Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien Februari 2016

Pada bulan Februari 2016, tipe insiden satu-satunya pada Jenis insiden KNC adalah
Medikasi/Cairan Infus.
Tipe Insiden - Modus Kegagalan Februari
Medikasi / Cairan Infus 87        
  Pembuatan Resep   2   2.30%  
  Salah menempel label identitas     2   2.30%
  Persiapan / Dispensing   85   97.70%  
  Salah etiket obat     36   41.38%
  Salah meletakkan obat     1   1.15%
  Salah menyiapkan     44   50.57%
    Salah meracik obat     4   4.60%

Pada Tabel dapat dilihat modus kegagalan yang terbanyak dilaporkan pada KNC
Medikasi/cairan infus, yaitu pada tahap persiapan / dispensing obat.
Tipe Insiden - Dampak Insiden Februari
Medikasi / Cairan Infus 87    
  obat lebih   1 1.15%
  Salah cara pemberian   1 1.15%
  Salah dosis / kekuatan / frekuensi   26 29.89%
  Salah jumlah   24 27.59%
  Salah obat   22 25.29%
  Salah pasien   6 6.90%
  Salah waktu pemberian   6 6.90%
  Ommited medicine   1 1.15%

Dapat dilihat dari tabel, dampak insiden medikasi/cairan infus, dampak dari insiden
paling besar adalah Salah dosis/kekuatan/frekuensi. Namun dengan selisih tidak jauh, dampak
yang lain adalah Salah jumlah dan salah obat.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 6|Halaman

Laporan Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien Februari 2016
IV. REKAPITULASI IKP – KTC

Tipe Insiden Februari Persentase

Administrasi Klinik 2 6.90%
Proses / Prosedur Klinik 1 3.45%
Dokumentasi 13 44.83%
Medikasi / Cairan Infus 12 41.38%
Laboratorium / Patologi 1 3.45%
Total 29  

Dapat dilihat dari tabel dan grafik, tipe insiden yang paling banyak terjadi pada KTC
adalah Dokumentasi dan medikasi/cairan infus.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 7|Halaman

Laporan Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien Februari 2016
Tipe Insiden - Modus Kegagalan Februari

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 8|Halaman

Laporan Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien Februari 2016
Administrasi Klinik 2        
  Operasi   1   50.00%  
  Miskomunikasi lembaga penjamin     1   50.00%
  Visite Dokter   1   50.00%  
  Salah pasien     1   50.00%
Dokumentasi 13        
  Form Pemeriksaan Lab   1   7.69%  
  Salah pasien     1   7.69%
  Gelang identitas   1   7.69%  
  Salah tanggal lahir     1   7.69%
  Lembaran Rekam Medis   1   7.69%  
  Salah Pasien     1   7.69%
  Rekam medis   9   69.23%  
  Salah pasien     2   15.38%
  Salah tanggal lahir     7   53.85%
  Slip pendaftaran rawat jalan   1   7.69%  
  Salah pasien     1   7.69%
Laboratorium/Patologi 1        
  Analitik   1   100.00%  
  Pemeriksaan salah     1   100.00%
Medikasi/Cairan Infus 12        
  Pemberian   5   41.67%  
  Salah pemberian     5   41.67%
  Peresepan   3   25.00%  
  Resep tidak lengkap     1   8.33%
  Dobel peresepan     1   8.33%
  Dobel obat     1   8.33%
  Persiapan   4   33.33%  
  Salah meracik obat     1   8.33%
  Salah penyiapan     3   25.00%
Proses/Prosedur Klinis 1        
  Pemasangan HD Cath   1   100.00%  
    Masuk v.jugularis     1   100.00%

Dapat dilihat dari tabel, untuk tipe dokumentasi modus kegagalan paling sering
dilaporkan adalah kesalahan identitas pada rekam medis. Sedangkan untuk tipe medikasi/cairan
infus, modus yang paling sering dilaporkan hampir merata pada pemberian, persiapan, dan
peresepan.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 9|Halaman

Laporan Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien Februari 2016
Tipe Insiden - Dampak Insiden Februari
Administrasi Klinik 2    
  Pelayanan tertunda   1 50.00%
  Salah pasien   1 50.00%
Dokumentasi 13    
  Salah pasien   5 38.46%
  Salah tanggal lahir   8 61.54%
Laboratorium/Patologi 1    
  Pemeriksaan dilakukan 2x   1 100.00%
Medikasi/Cairan Infus 12    
  Duplikasi obat   1 8.33%
  Ommitted medicine or dose   5 41.67%
  Salah dosis / kekuatan / frekuensi   6 50.00%
Proses/Prosedur Klinik 1    
  Ujung HD cath masuk v.jugularis   1 100.00%

Dapat dilihat dari tabel, untuk tipe dokumentasi dampak insiden paling sering dilaporkan
adalah salah tanggal lahir. Sedangkan untuk tipe medikasi/cairan infus, dampak yang paling
sering dilaporkan merata antara omitted medicine, dan salah dosis/kekuatan/frekuensi.

V. REKAPITULASI IKP – KTD

Tipe Insiden Februari Persentase

Proses / Prosedur Klinik 2 40.00%
Jatuh 2 40.00%
Laboratorium / Patologi 1 20.00%
Total 5  

Dapat dilihat dari tabel dan grafik, pelaporan KTD paling banyak adalah tipe
proses/prosedur klinis dan pasien jatuh.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 10 | H a l a m a n

Laporan Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien Februari 2016
Tipe Insiden - Modus Kegagalan Februari
Jatuh   2        
  Risiko belum dikaji   1   50.00%  
  Kolaps     1   50.00%
  Risiko rendah   1   50.00%  
  Hilang Keseimbangan     1   50.00%
Laboratorium/Patologi 1        
  Preanalitik   1   100.00%  
  Petugas tidak identifikasi     1   100.00%
Proses/Prosedur Klinik 2        
  Operasi   1   50.00%  
  Hernia     1   50.00%
  Pengambilan darah   1   50.00%  
    Bengkak     1   50.00%

Dari tabel dapat dilihat modus kegagalan dari masing-masing tipe.

Tipe Insiden - Dampak Insiden Februari

Jatuh 1    
  Tidak cedera   1 100.00%
Laboratorium/Patologi 1    
  Salah pasien   1 100.00%
Proses/Prosedur Klinis 2    
  Bengkak   1 50.00%
  operasi ulang   1 50.00%

Dari tabel dapat dilihat, dampak insiden masing-masing tipe insiden.

Kejadian Reaksi Transfusi

Total
Bulan Reaksi Transfusi Persentase
Kantong
Februari 335 4 1.19%

Pada Bulan Februari, terdapat 4 kejadian reaksi transfusi, gejala yang timbul berupa
Sesak nafas, demam, menggigil. Untuk kasus reaksi transfusi, karena reaksi tidak dapat diduga,
disarankan untuk dapat memonitor pasien yang sedang ditransfusi dengan lebih ketat daripada
pasien biasa.

Kejadian reaksi obat yang tidak diharapkan

Bulan Total Kejadian Efek Algoritma Naranjo

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 11 | H a l a m a n

Laporan Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien Februari 2016
Persentase Persentase
Samping Obat Possible Possible Probable Probable
Februar
i 4 2 50.00% 2 50.00%
Terdapat 4 pelaporan Efek Samping Obat kategori Probable sebanyak 2 kejadian dan
kategori Possible sebanyak 2 kejadian.

Kejadian Kesalahan Medis

Kejadian Grading Risiko
Bulan Medical Error Low Moderat High Ekstrim
Februari 2 0 2 0 0

Terdapat 2 kejadian KTD medical error yang terjadi pada bulan Februari 2016 dengan
grading risiko moderat. Kejadian ini untuk lebih lanjut dilakukan investigasi sederhana.

Kejadian Ketidakcocokan Pre dan Pasca Operasi

Ketidakcocokan diagnosis Diagnosis
Bulan
pra dan pasca operasi Pra operasi Pasca operasi
Februar
- -
i 0

Pada Bulan Februari 2016 tidak terdapat kejadian ketidakcocokan diagnosis pra dan pasca
operasi.

KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi

KTD selama sedasi sedang
Bulan Modus Kegagalan
atau dalam dan anestesi
Februar
-
i 0

Pada Bulan Februari 2016 tidak terdapat KTD selama sedasi sedang atau dalam dan anestesi.

VI. REKOMENDASI

1. Sosialisasi berkala dari kepala unit kepada staf mengenai prosedur 6 sasaran keselamatan
pasien.
2. Mendorong staf untuk melaporkan insiden keselamatan pasien.
3. Mengajak staf untuk ikut brainstorming dalam investigasi sederhana untuk belajar dari
kejadian IKP.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 12 | H a l a m a n

Laporan Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien Februari 2016

Palembang, 2 Maret 2016

Mengetahui,
Direktur Utama Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

(Prof. dr. Hardi Darmawan, MPH&TM, FRSTM) ( dr. H. Syahrul Muhammad, MARS )

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 13 | H a l a m a n