LAPORAN HASIL AUDIT CLINICAL PATHWAY

PERIODE JANUARI – MARET 2019

RSUD dr. H. SOEWONDO KENDAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEWONDO

KABUPATEN KENDAL
2019
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..................................................................... 1

BAB I PENDAHULUAN..................................................... 2

BAB II PELAKSANAAN..................................................... 3

BAB III HASIL AUDIT....................................................... 5

BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASI.................... 20

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Evaluasi capaian kepatuhan terhadap Clinical Pathway ini

dilakukan di RSUD dr. H. Soewondo Kabupaten Kendal pada bulan
Januari - Maret 2019 (Triwulan 1) untuk mengetahui adanya perbaikan
variasi dalam lima fokus area pemberian pelayanan.
Berdasarkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS)
Edisi 1 PMKP 5.1 dan Elemen Penilaian PMKP 5, evaluasi capaian
kepatuhan DPJP dilakukan terhadap Clinical Pathway pada lima area
prioritas pelayanan di RSUD dr. H. Soewondo Kabupaten Kendal yang
meliputi kasus penyakit sebagai berikut :
1. Preeklampsia Berat
2. Hiperbilirubinemia Neonatus
3. Appendicitis Akut
4. Tuberkulosis
5. Stroke Non Hemoragik

2
 BAB II
PELAKSANAAN

1. Dilakukan oleh Tim PMKP, Tim Audit Clinical Pathway, dokter PIC
dan dilakukan selama Januari hingga Maret 2019 (Triwulan 1)
untuk mengevaluasi adanya perbaikan variasi pada lima fokus
area pemberian pelayanan.
2. Dengan cara audit berkas rekam medik, membandingkan catatan
perawatan pasien dengan Clinical Pathway.
3. Perhitungan sampel yang digunakan adalah dengan metode total
sampling pada bulan dilakukannya evaluasi capaian kepatuhan
DPJP terhadap Clinical Pathway.
4. Apabila terdapat variabilitas dalam perjalanan penyakit atau
komplikasi, maka berkas rekam medik tersebut tidak digunakan
sebagai populasi sampel pengambilan data.
5. Kepatuhan terhadap CP dinilai dari rata-rata total masing-masing
kriteria pada tiap triwulan.
Kriteria yang dinilai adalah :
1. Asesmen Awal Medis
2. Asesmen Awal Keperawatan
3. Pemeriksaan Laboratorium
4. Pemeriksaan Radiologi/Imaging/EKG
5. Konsultasi
6. Asesmen Lanjutan Medis
7. Asesmen Lanjutan Keperawatan
8. Asesmen Lanjutan Gizi
9. Asesmen Lanjutan Farmasi
10. Diagnosis Medis
11. Diagnosis Keperawatan
12. Diagnosis Gizi
13. Discharge Planning
14. Edukasi Medis
15. Edukasi dan Konseling Gizi
16. Edukasi Keperawatan
17. Edukasi Farmasi
18. Pengisian Form Edukasi Terintegrasi
19. Tata Laksana/Intervensi Medis
20. Tata Laksana/Intervensi Keperawatan
21. Tata Lakasana/Intervensi Gizi

3
22. Tata Laksana/Intervensi Farmasi
23. Monitoring dan Evaluasi DPJP
24. Monitoring dan Evaluasi Keperawatan
25. Monitoring dan Evaluasi Gizi
26. Monitoring dan Evaluasi Farmasi
27. Mobilisasi/Rehabilitasi Medis
28. Mobilisasi/Rehabilitasi Keperawatan
29. Mobilisasi/Rehabilitasi Fisioterapi
30. Outcome Medis
31. Outcome Keperawatan
32. Outcome Gizi
33. Outcome Farmasi
34. Kriteria Pulang Umum
35. Kriteria Pulang Khusus
36. Rencana Pulang/Edukasi Pelayanan Lanjutan

4
 BAB III
HASIL AUDIT

1. Hasil Audit Clinical Pathway Pre Eklamsia Berat dengan

Sectio Cesarea (SC)

Secara garis besar, terdapat peningkatan kepatuhan terhadap

CP PEB dengan SC dari Triwulan 1 sebagaimana grafik berikut
dari 45,85% hingga 50,58%, tetapi belum mampu memenuhi
target kepatuhan terhadap CP sebesar 80% (Grafik 1).

KEPATUHAN TERHADAP CP PEB

DENGAN SC
90.00%
80.00% 80.00% 80.00%
80.00%

70.00%

60.00% 50.58%
48.96%
Prosentase

45.85%
50.00%

40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
JANUARI FEBRUARI MARET
Capaian 45.85% 48.96% 50.58%
Target 80.00% 80.00% 80.00%

Grafik 1. Progresi kepatuhan terhadap CP PEB dengan SC pada TW 1

Kesesuaian terhadap CP pada Triwulan I terdapat pada

asesmen awal medis, asesmen awal keperawatan, konsultasi,
asesmen lanjutan medis, asesmen lanjutan keperawatan, diagnosis
medis, diagnosis keperawatan, edukasi medis, edukasi keperawatan,
pengisian form edukasi terintegrasi, tata laksana medis, monitoring
dan evaluasi DPJP, monitoring dan evaluasi keperawatan,
mobilisasi/rehabilitasi medis, outcome medis, dan rencana
pulang/edukasi pelayanan lanjutan. Seluruh kriteria-kriteria ini
100% sesuai dengan masing-masing komponen penilaian kriteria CP.
(Grafik 2)

Pada TW 1 ketidaksesuaian terhadap CP terdapat pada kriteria

pemeriksaan laboratorium, EKG, asesmen lanjutan gizi, asesmen
lanjutan farmasi, diagnosis gizi, discharge planning, edukasi dan
konseling gizi, edukasi farmasi, tata laksana/intervensi farmasi,

5
monitoring dan evaluasi gizi, monitoring dan evaluasi farmasi,
mobilisasi/rehabilitasi keperawatan, mobilisasi/rehabilitasi
fisioterapi, outcome keperawatan, outcome gizi, outcome farmasi,
kriteria pulang umum dan kriteria pulang khusus. (Grafik 2)

Kriteria-kriteria ini mendapatkan nilai 0% karena tidak lengkap

sesuai dengan masing-masing komponen penilaian kriteria CP. Hal
ini tidak lengkap sesuai dengan yang seharusnya yakni pemeriksaan
darah rutin, proteinuria, SGOT dan SGPT. Kriteria-kriteria ini juga
dinilai 0% jika tidak dilakukan sama sekali seperti tidak dilakukan
EKG, tidak dilakukan diagnosis farmasi dan gizi. Nilai 0% juga
diberikan jika hal tersebut sebenarnya dilakukan, tetapi tidak
didokumentasikan/dicatat di berkas rekam medis, seperti mobilisasi
keperawatan. (Grafik 2)

6
Grafik 2. Hasil Audit CP Preeklampsia Berat Triwulan 1
7
 2. Hasil Audit Clinical Pathway Hiperbilirubinemia Neonatus

Terdapat peningkatan kepatuhan terhadap CP pada

triwulan 1 untuk hiperbilirubinemia neonatus sebagaimana
dapat dilihat pada grafik berikut dari 61,02% ke 66,34%.
Meskipun demikian, target kepatuhan terhadap CP sebesar
80% belum tercapai (Grafik 3)

KEPATUHAN TERHADAP CP
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATUS
90.00%
80.00% 80.00% 80.00%
80.00%
66.34%
70.00% 63.76%
61.02%
60.00%
Prosentase

50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
JANUARI FEBRUARI MARET
Capaian 61.02% 63.76% 66.34%
Target 80.00% 80.00% 80.00%

Grafik 3 Progresi kepatuhan terhadap CP Hiperbilirubinemia pada TW 2

Kesesuaian terhadap CP sebesar 100% terdapat pada

asesmen awal medis, asesmen awal keperawatan, pemeriksaan
laboratorium, konsultasi, asesmen lanjutan medis, asesmen
lanjutan keperawatan, diagnosis medis, diagnosis keperawatan,
discharge planning, edukasi medis, edukasi keperawatan,
pengisian form edukasi terintegrasi, tata laksana medis, tata
laksana keperawatan, monitoring dan evaluasi DPJP, monitoring
dan evaluasi keperawatan, monitoring dan edukasi gizi,
mobilisasi/rehabilitasi keperawatan, outcome medis, outcome
kepewatan, kriteria pulang umum, khusus, dan rencana
pulang/edukasi pelayanan lanjutan. (Grafik 4)
8
 Kriteria lain mendapatkan kesesuaian dibawah 100%.
Kesesuaian diagnosis gizi 10%, edukasi dan konseling gizi 10%,
edukasi farmasi 25%, tata laksana gizi 10%, tata laksana farmasi
10%, monitoring dan evaluasi farmasi 10%,
mobilisasi/rehabilitasi medis 10%, outcome gizi 10%, outcome
farmasi 10%. Kriteria-kriteria ini mendapatkan nilai kesesuain
yang rendah karena sedikitnya jumlah sampel populasi berkas
rekam medis yang mendokumentasikan dilakukannya kriteria-
kriteria tersebut. Kriteria berikut mendapatkan nilai 0% karena
tidak dilakukan sama sekali pada semua sampel populasi berkas
rekam medis. Kriteria tersebut antara lain pemeriksaan
radiologi/imaging, asesmen lanjutan gizi, asesmen lanjutan
farmasi, dan mobilisasi/rehabilitasi fisioterapi. (Grafik 4).

9
Grafik 2. Hasil Grafik Audit CP Hiperbilirubinemia Neonatus TW 1

10
 3. Hasil Audit Clinical Pathway Appendicitis Akut

Kepatuhan terhadap CP appendicitis akut menunjukkan

angka yang konsisten diatas 80% pada triwulan 1 (Grafik 5).

KEPATUHAN TERHADAP CP APPENDICITIS AKUT

120.00%
99.00% 100.00%
100.00%
80.00% 80.00% 80.00%
80.00%
Prosentase

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
JANUARI FEBRUARI MARET
Capaian 80.00% 99.00% 100.00%
Target 80.00% 80.00% 80.00%

Grafik 5. Progresi kepatuhan terhadap CP Appendicitis Akut pada TW 1.

Kesesuaian 100% terhadap CP adalah pada kriteria asesmen

awal medis, asesmen awal keperawatan, pemeriksaan laboratorium,
asesmen lanjutan medis, asesmen lanjutan keperawatan, asesmen
lanjutan gizi, asesmen lanjutan farmasi, diagnosis medis, diagnosis
keperawatan, diagnosis gizi, discharge planning, edukasi medis,
edukasi & konseling gizi, edukasi keperawatan, edukasi farmasi,
pengisian form edukasi terintegrasi, tata laksana medis, tata laksana
keperawatan, tata laksana gizi, tata laksana farmasi, monitoring dan
evaluasi DPJP, monitoring dan evaluasi keperawatan, monitoring dan
evaluasi gizi, monitoring dan evaluasi farmasi, mobilisasi/rehabilitasi
keperawatan, outcome medis, outcome keperawatan, kriteria pulang

11
umum, kriteria pulang khusus, dan rencana pulang/edukasi
pelayanan lanjutan. (Grafik 6)

Sementara itu, mobilisasi/rehabilitasi medis mendapatkan

nilai 50% karena dilakukan hanya pada sebagain populasi sampel
berkas rekam medis. Pemeriksaan radiologi/imaging/EKG,
konsultasi, mobilisasi/rehabilitasi fisioterapi, outcome gizi, outcome
farmasi, dan kriteria pulang khusus mendapatkan nilai 0% karena
tidak dilakukan (tidak didokumentasikan/dicatat di berkas rekam
medis).(Grafik6).

12
Grafik 6. Hasil Audit CP Appendicitis
13 Akut TW 1
 4. Hasil Audit Clinical Pathway Tuberkulosis

Kepatuhan terhadap CP tuberkulosis dari triwulan 1

menunjukkan grafik yang stabil pada kisaran 73,70% hingga
75,32%, tetapi belum mampu memenuhi target kepatuhan
terhadap CP sebesar 80% (Grafik 7).

KEPATUHAN TERHADAP CP TUBERKULOSIS

81.00% 80.00% 80.00% 80.00%

80.00%
79.00%
78.00%
77.00%
Prosentase

76.00% 75.32%
75.00% 73.86%
73.70%
74.00%
73.00%
72.00%
71.00%
70.00%
JANUARI FEBRUARI MARET
Capaian 73.70% 73.86% 75.32%
Target 80.00% 80.00% 80.00%

Grafik 7. Progresi kepatuhan terhadap CP Tuberkulosis pada TW 1

Kesesuaian terhadap CP sebesar 100% terdapat pada
kriteria asesmen awal medis, asesmen awal keperawatan,
pemeriksaan radiologi/imaging/EKG, asesmen lanjutan medis,
asesmen lanjutan keperawatan, asesmen lanjutan gizi,
asesmen lanjutan keperawatan, pengisian form edukasi
terintegrasi, monitoring dan evaluasi DPJP, monitoring dan
evaluasi gizi, outcome medis, outcome keperawatan, outcome
gizi, outcome farmasi, kriteria pulang umum, dan rencana
pulang/edukasi pelayanan lanjutan. (Grafik 8)

14
 Kriteria lain mendapatkan hasil tidak maksimal, seperti
pemeriksaan laboratorium asesmen lanjutan gizi, asesmen
lanjutan farmasi, diagnosis medis, diagnosis keperawatan,
diagnosis gizi, edukasi medis, edukasi & konseling gizi, tata
laksana medis, tata laksana gizi masing-masing hanya
mendapatkan nilai 80%. Edukasi keperawatan, edukasi
farmasi, monitoring dan evaluasi keperawatan masing-masing
25%. Hal ini disebabkan oleh tidak semua populasi berkas
sampel melakukan kriteria tersebut (misal edukasi dan
diagnosis gizi), adanya ketidaklengkapan meskipun kriteria
tersebut dilakukan (misal pemeriksaan laboratorium tidak
lengkap), dan ketidaktepatan/keterlambatan waktu
pemeriksaan (misal pemeriksaan Tes Cepat Molekular (TCM)
harusnya dilakukan pada hari ketiga perawatan, tetapi
terlambat menjadi hari kelima atau keenam sehingga
memperpanjang waktu rawat/length of stay). Kriteria
konsultasi, discharge planning, tata laksana keperawatan,
mobilisasi rehabilitasi medis, mobilisasi/rehabilitasi
keperawatan, mobilisasi/rehabilitasi fisioterapi, dan kriteria
pulang khusus mendapatkan nilai 0% karena tidak
terdokumentasikan di berkas rekam medis. (Grafik 8)

15
Grafik 8. Hasil Audit CP Tuberkulosis TW 1
16
 5. Hasil Audit Clinical Pathway Stroke Non Hemoragik

Kepatuhan terhadap CP Stroke Non Hemoragik cukup

baik di kisaran angka 90-100% dan sudah memenuhi
kepatuhan terhadap CP. (Grafik 9)

KEPATUHAN TERHADAP CP STROKE NON HEMORAGIK

120.00%
99.00% 100.00%
100.00% 92.29%
80.00% 80.00% 80.00%
80.00%
Prosentase

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
JANUARI FEBRUARI MARET
Capaian 92.29% 99.00% 100.00%
Target 80.00% 80.00% 80.00%

Grafik 9. Progresi kepatuhan terhadap CP Stroke NonHemoragik pada TW 1

Kesesuaian terhadap CP sebesar 100% terdapat pada

kriteria asesmen awal medis, asesmen awal keperawatan,
pemeriksaan laboratorium, asesmen lanjutan medis, asesmen
lanjutan keperawatan, asesmen lanjutan gizi, diagnosis medis,
diagnosis keperawatan, edukasi medis, edukasi & konseling
gizi, edukasi keperawatan, pengisian form edukasi terintegrasi,
tata laksana/intervensi medis, tata laksana/ intervensi
keperawatan, pengisian form edukasi terintegrasi, tata
laksana/intervensi medis, tata laksana/intervensi gizi,
monitoring dan evaluasi DPJP, monitoring dan evaluasi gizi,

17
monitoring dan evaluasi farmasi, outcome keperawatan,
outcome gizi, dan kriteria pulang khusus. (Grafik 10)

Kriteria lain yang meliputi pemeriksaan

radiologi/imaging/EKG, konsultasi, asesmen lanjutan farmasi,
diagnosis gizi, discharge planning, edukasi farmasi, tata
laksana/intervensi farmasi, monitoring dan evaluasi
keperawatan, mobilisasi /rehabilitasi medis,
mobilisasi/rehabilitasi keperawatan, mobilisasi/ rehabilitasi
fisioterapi, outcome medis, outcome farmasi, kriteria pulang
umum, dan rencana pulang/edukasi pelayanan lanjutan
bernilai 0% karena tidak dilakukan atau meskipun dilakukan
tetapi tidak didokumentasikan di berkas rekam medis (misal
mobilisasi pasien dilakukan tiap hari, tetapi tidak ditulis di
rekam medis). (Grafik 10)

18
Gambar 5. Hasil Grafik Audit CP Stroke Non Hemoragik TW 1

19
 BAB IV
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. Kesimpulan

1. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway berdasarkan rata-

rata kepatuhan terhadap lima Clinical Pathway selama
Tri wulan 1 2019 dalam audit ini adalah sebesar 75,31%
2. Kasus PEB dan hiperbilirubinemia neonatus tidak dapat
memenuhi target kepatuhan CP sebesar 80%, sedangkan
kasus appendicitis akut dan stroke nonhemoragik sudah
memenuhi target kepatuhan CP selama triwulan 1.
3. Dari evaluasi Clinical Pathway yang telah dilakukan,
pemberi asuhan yakni Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP) dan bagian keperawatan sebagian besar sudah
memberikan asuhan sesuai dengan kriteria dalam
Clinical Pathway. Akan tetapi, bagian gizi dan farmasi
sebagian besar masih belum sesuai dengan kriteria
dalam Clinical Pathway.
4. Ketidaksesuaian dari dokter penanggung jawab pasien
paling sering disebabkan oleh kurangnya pemeriksaan
penunjang (radiologi/imaging, laboratorium) yang
seharusnya dilakukan.
5. Ketidaksesuaian dari bagian keperawatan paling sering
disebabkan oleh tidak terdokumentasikannya
mobilisasi/rehabilitasi keperawatan pada berkas rekam
medis.
6. Ketidaksesuaian dari bagian gizi disebabkan karena
tidak terdokumentasikannya asesmen gizi, tata
laksana/intervensi gizi, monitoring/evaluasi gizi, dan
outcome/hasil gizi pada berkas rekam medis.

20
7. Ketidaksesuaian dari bagian farmasi disebabkan karena
tidak terdokumentasikannya asesmen farmasi, edukasi
farmasi, tata laksana/intervensi farmasi,
monitoring/evaluasi farmasi, dan outcome/hasil farmasi
pada berkas rekam medis.

21
B. Rekomendasi
1. Melakukan sosialisasi kepada DPJP agar melakukan
perawatan medis sesuai dengan Clincal Pathway.
2. Melakukan sosialisasi kepada bagian keperawatan untuk
melakukan asuhan pasien sesuai dengan kriteria yang
terdapat pada Clinical Pathway dan mendokumentasikan
nya pada berkas rekam medis.
3. Melakukan sosialisasi kepada bagian gizi dan farmasi
untuk melakukan asuhan pasien sesuai dengan kriteria
yang terdapat pada Clinical Pathway dan
mendokumentasikan nya pada berkas rekam medis.
4. Memaparkan hasil evaluasi Clinical Pathway dalam rapat
Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Tenaga
Kesehatan Lain

22