RENCANA TINDAK LANJUT CAPAIAN MUTU UNIT

1. IGD
Indikator : Kepatuhan Identifikasi pasien saat pemberian obat
Plan : melakukan peningkatan kepatuhan identifikasi pasien saat pemberian obat
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
sesuai dengan standar
Study : ketidakpatuhan identifikasi saat pemberia obat akan menimbulkan kesalahan
dan kejadian yang tidak diharapkan
Action : saat ini kepatuhan identifikasi di IGD sudah berjalan dan harus dipertahankan

Indikator : Kematian pasien < 8 jam sejak dating ke IGd

Plan : melakukan peningkatan penanganan pasien yang gawat darurat
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
sesuai dengan standar
Study : penanganan yang tidak tepat akan menimbulkan tingginya angka kematian
pasien gawat darurat di IGD
Action : saat ini kematian pasien di IGD masih sesuai standar dan harus dipertahankan

2. Rawat Jalan
Indikator : Kepatuhan Jam praktek dokter
Plan : melakukan peningkatan kepatuhan jam praktek dokter
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
belum sesuai dengan standar
Study : ketidakpatuhan jam praktek dokter akan menimbulkan pelayanan pasien
menjadi terhambat
Action : perlu dilakukan peningkatan kepatuhan jam praktek dengan menyampaikan
data-data yang menghambat saat ada pertemuan dan melakukan monitoring evaluasi

Indikator : Kejadian dokter spesialis yang tidak praktek (membatalkan praktik)

Plan : melakukan pencatan dan pelaporan kejadian dokter spesialis yang tidak praktik
dan menurunkan angka kejadian tidak praktek serta meningkatkan komunikasi
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
sesuai dengan standar
Study : kejadian dokter spesialis yang tidak praktik akan menyebabkan pelayanan
pasien menjadi terhambat dan merugikan rumah sakit
Action : saat ini kejadian dokter spesialis yang tidak praktik masih sesui dengan
standard dan harus dipertahankan

3. Fisioterapi
Indikator : pasien yang drop out
Plan : melakukan pencatatan, pelaporan pasien yang drop out dan menurunkan
angka kejadian pasien drop out
 Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
sesuai dengan standar
Study : pasien yang drop out menyebabkan berkurangnya jumlah kunjungan fisioterapi
sehingga merugikan RS
Action : saat ini kejadian pasien drop out sesuai dengan standar dan harus
dipertahankan

Indikator : kesalahan tindakan fisioterapi

Plan : melakukan pencatatan, pelaporan kejadian kesalahan tindakan fisioterapi dan
menurunkan kejadian kesalahan tindakan
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
sesuai dengan standar
Study : kesalahan tindakan fisioterapi akan menimbulkan kejadian yang tidak
diharapkan
Action : saat ini kejadian kesalahan tindakan fisioterapi sesuai dengan standar dan
harus dipertahankan

Indikator : waktu tunggu rawat jalan fisioterapi < 30 menit

Plan : melakukan ketepatan waktu tunggu rawat jalan fisioterapi
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
sesuai dengan standar
Study : ketidaktepatan waktu pelayanan fisioterapi akan menimbulkan pelayanan
pasien menjadi terhambat
Action : saat ini waktu tunggu pasien fisioterapi rawat jalan sesuai dengan standar dan
harus dipertahankan

4. Rawat Inap
Indikator : kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam 24 jam
Plan : melakukan kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam 24 jam
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
sesuai dengan standar
Study : ketidaklengkapan asesmen awal keperawatan dalam 24 jam akan menimbulkan
pelayanan pasien menjadi terhambat
Plan : Masih sesuai dengan standar dan harus dipertahankan

5. Kebidanan
Indikator kematian ibu melahirkan karena eklamsi dan kematian ibu melahirkan karena
perdarahan masih sesuai dengan standar dan harus dipertahankan

Indikator : keterlambatan operasi SC elektif > 30 menit

Plan : melakukan peningkatan ketepatan waktu tindakan SC elektif
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
belum sesuai dengan standar
 Study : keterlambatan tindakan SC elektif menimbulkan pelayanan pasien menjadi
terhambat
Action : perlu dilakukan peningkatan tindakan SC elektif dengan menyampaikan data-
data yang menghambat saat ada pertemuan dan melakukan monitoring evaluasi

6. Ruang perina
Indikator kemapuan menangani BBLR masih sesuai dengan standar dan harus
dipertahankan.
Indikator kejadian tidak melakukan IMD kepada bayi baru lahir :
Plan : melakukan peningkatan edukasi kepada ibu untuk melakukan IMD
Do : dari data oktober sampai dengan november menunjukkan capaian indikator
belum sesuai dengan standar, namun pada bulan desember sudah perbaikan
Study : Inisiasi menyususi dini sangat bermanfaat untuk bayi baru lahir dan ibu
melahirkan
Action : pembuatan leaflet dan jadwal edukasi IMD untuk ibu melahrkan ditingkatkan

7. Kamar Bedah
Indikator : kejadian penundaan operasi > 2 jam
Plan : menurunkan angka kejadian penundaan operasi
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
belum sesuai dengan standar
Study : kejadian penundaan operasi akan menimbulkan pelayanan pasien menjadi
terhambat dan menimbulkan kejadian yang tidak diharapkan
Action : perlu dilakukan pengurangan angka kejadian penundaan operasi dengan
menyampaikan data-data yang menghambat saat ada pertemuan dan melakukan
monitoring evaluasi

Indikator : ketidaklengkapan laporan operasi

Plan : menurunkan ketidaklengkapan laporan operasi
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
belum sesuai dengan standar
Study : ketidaklengkapan laporan operasi akan menimbulkan kejadian yang tidak
diharapkan dan tidak adanya informasi dalam rekam medis
Action : perlu dilakukan pengurangan angka kejadian ketidaklengkapan laporan
anastesi dengan menyampaikan data-data yang menghambat saat ada pertemuan dan
melakukan monitoring evaluasi

Indikator : ketidaksesuaian diagnose medis pre dan post op

Plan : menurunkan angka kejadian ketidaksesuaian diagnose medis pre dan post
operasi
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
sesuai dengan standar
Study : kejadian ketidaksesuaian diagnose medis pre dan post operasi akan
menimbulkan kejadian yang tidak diharapkan dan merugikan pasien
 Action : saat ini tidak terjadi ketidaksesuaian diagnose medis pre dan post operasi

Indikator : kelengkapan pengisian format checklist keselamatan pasien operasi

Plan : meningkatkan kelengkapan pengisisan format checklist keselamatan pasien
operasi
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
sesuai dengan standar
Study : ketidaklengkapan pengisian format checklist keselamatan pasien operasi akan
menimbulkan kejadian yang tidak diharapkan dan merugikan pasien
Action : saat ini kelengkapan pengisian format checklist keselmatan pasien sesuai
dengan standard an harus dipertahankan

Indikator : ketidaklengkapan assessment pre anastesi sebelum operasi elektif

Plan : meningkatkan kelengkapan assessment pre anastesi sebelum operasi
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
belum sesuai dengan standar
Study : ketidaklengkapan pengisian assessment pre anastesi sebelum operasi akan
menimbulkan kejadian yang tidak diharapkan dan merugikan pasien
Action : perlu dilakukan peningkatan kelengkapan asesmen pre anastesi dengan
menyampaikan data-data yang menghambat saat ada pertemuan dengan dokter spesialis
dan melakukan monitoring evaluasi ditingkatkan

Indikator : kejadian efek samping anastesi sedang dan moderat

Plan : menurunkan kejadian efek samping sedasi sedang dan moderat
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
sesuai dengan standar
Study : kejadian efeksamping anastesi sedang dan moderat merugikan pasien
sehingga perlu penanganan lebih lanjut
Action : saat ini kejadian efek samping anastesi sedang dan moderat masih sesuai
dengan standar dan harus dipertahankan

8. HCU
Indikator angka kejadian decubitus grade II atau lebih akibat perawatan dirumah sakit
masih sesuai dengan standard an harus dipertahankan
9. Gizi
Indikator kesalahan diit pasien rawat inap dan indikator ketepatan waktu pemberian
makan masih sesuai dengan standar dan harus dipertahankan.
 Indikator : kepatuhan penggunaan APD
Plan : meningkatkan kepatuhan penggunaan APD
Do : dari data oktober sampai dengan november menunjukkan capaian indikator
sesuai dengan standar, namun mengalami penurunan pada bulan desember
Study : ketidakpatuhan penggunaan APD akan menyebabkan penularan infeksi dan
menimbulkan kejadian yang tidak diharapkan
Action : perlu dilakukan resosialisasi SPO penggunaan APD dan ketersediaan APD

10. Laboratorium
Indikator waktu tunggu hasil pemeriksaan lab darah rutin dan kimia darah dan indikator
waktu pelaporan hasil lab cito < 30 menit masih sesuai dengan standard an harus
dipertahankan
11. Radiologi
Indikator pemeriksaan ualang radiologi masih sesuai dengan standar dan harus
dipertahankan
12. Keuangan
Indikator ketepatan waktu pembayaran honor dokter masih sesuai dengan standar dan
harus dipertahankan
Indikator : Keterlambatan pembayaran klaim pasien asuransi perusahaan >30 hari dari
pengiriman berkas
Plan : menurunkan angka keterlambatan pembayaran klaim pasien asuransi
perusahaan >30 hari dari pengiriman berkas
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
belum sesuai dengan standar
Study : kejadian keterlambatan pembayaran klaim pasien asuransi perusahaan >30
hari dari pengiriman berkas dapat merugikan RS dan pegawai RS sehingga perlu
penanganan lebih lanjut
Action : perlu aktif mengingatkan petugas asuransi perusahaan tersebut dan pengkajian
ulang terhadap jadwal klaim agar dapat tepat waktu

13. Akuntansi
Indikator ketepatan waktu laporan bulanan masih sesuai dengan standar dan harus
dipertahankan

14. Rekam medis

Indikator kejadian penomoran rekam medis ganda masih sesuai dengan standar dan
harus dipertahankan

15. Farmasi
Indikator keterlambatan waktu penyerahan obat racikan pasien rawat jalan ≥30 menit dan
keterlambatan waktu penyerahan obat non racikan pasien rawat jalan ≥15 menit masih
sesuai dengan standar dan harus dipertahankan.

Indikator : Penulisan resep sesuai dengan formularium RS

 Plan : meningkatkan angka penulisan resep yang sesuai dengan formularium RS
Do : dari data oktober sampai dengan november menunjukkan capaian indikator
belum sesuai dengan standar, namun mengalami sudah mencapai standar pada bulan
desember
Study : ketidak sesuaian penulisan resep dengan formularium akan menyebabkan
menimbulkan kerugian RS
Action : sosialisasi kepada dokter agar menulis resep pasien sesuai dengan
formularium nasional

16. HRD
Indikator angka turn over mitra kerja, ketepatan waktu pemenuhan kebutuhan SDM dan
pemantauan SIP/ STR dokter sudah sesuai dengan standar dan harus dipertahankan.
17. Administrasi
Indikator ketepatan petugas admin mulai dari daftar sampai dengan mendapatkan ruang
pelayanan <20 menit dan ketepatan kasir dalam melakukan transaksi sudah sesuai
dengan standar dan harus dipertahankan.
18. Marketing
Indikator kecepatan penanganan complain <24 jam sudah sesuai dengan standar dan
harus dipertahankan
19. IT
Indikator respon time dalam perbaikan hardware sudah sesuai dengan standar dan harus
dipertahankan
20. Security
Indikator angka penerbitan jam pengunjung pasien dan angka kepatuhan pelaporan
kejadian criminal sudah sesuai dengan standar dan harus dipertahankan
21. Driver
Indikator respon time pelayanan ambulance <10 menit sudah sesuai dengan standar dan
harus dipertahankan
22. Parkir
Indikator ketepatan pelaporan pendapatan parkir sudah sesuai dengan standar dan harus
dipertahankan
23. Laundry
Indikator ketepatan waktu pengambilan linen dari pihak ke 3 sudah sesuai dengan
standar dan harus dipertahankan
24. Logistik
Indikator kekosongan stok logistik sudah sesuai dengan standar dan harus dipertahankan
Indikator : kepatuhan waktu layanan amprahan tiap unit
Plan : meningkatkan angka kepatuhan waktu layanan amprahan tiap unit
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
belum sesuai dengan standar
Study : ketidak patuhan waktu layanan amprahan tiap unit akan menyebabkan
menimbulkan kerugian dan kesulitn bai masing-masing unit
Action : sosialisasi kepada ka. Instalasi/ ka. Ruangan tiap unit agar patuh kepada waktu
layanan amprahan dan menjadwalkan waktu amprahan
25. IPSRS
Indikator respon time perbaikan alat < 10 menit sudah sesuai dengan standar dan harus
dipertahankan
Indikator : ketepatan waktu kalibrasi alat medis
Plan : meningkatkan ketepatan waktu kalibrasi alat medis
Do : dari data oktober sampai dengan desember menunjukkan capaian indikator
belum sesuai dengan standar
Study : ketidak tepatan waktu kalibrasi alat medis akan menyebabkan kesulitannya
petugas medis dalam melakukan tugas dan menimbulkan kerugian RS
Action : melakukan kalibrasi alat medis teoat waktu