CHECKLIST RANAP INAP

RAWA TELUSUR STA D O W S

T NDA
INAP R
Staf SPK dan RKK KKS
klinis  Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK 10 +
berdasar rekomendasi dari komite medis
 Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk
memberi kewenangan tambahan sudah
diverifikasi dari sumber primer. +
 Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di
unit pelayanan.
 Bukti pelaksanaan pengawasan untuk
memastikan staf medis memberikan
pelayanan sesuai SPK dan RKK
Komite medis +
Staf medis

 Bukti pelaksanaan tentang rekredensial +

terkini
 Bukti pelaksanaan tentang proses
rekredensial untuk kewenangan tambahan

Komite Medis
+
Staf Medis
+
 Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK staf keperawatan
+
 Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
KKS
kredensial setiap staf keperawatan
12
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan +

 Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan

SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis
lainnya +
 Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file +
kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis
lainnya +
Kepala / Staf SDM
PPA KKS
14

+
 +

KKS
17
+

+
Prose Asesmen awal medis, termasuk menghasilkan diagnosis dan AP
s masalah 1.1
asuha  Bukti dalam RM tentang pelaksanaan
n asesmen awal pasien rawat inap meliputi +
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan
fisik, dengan menggunakan pola IAR
 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan
asesmen awal pasien rawat inap meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual,
dengan menggunakan pola IAR
 Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan diagnosis awal dan
+
masalah kesehatan pasien, dengan
menggunakan pola IAR
 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan
asesmen awal rawat inap selesai dalam
waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti
pencatatan tanggal dan jam
 Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan rencana asuhan, dengan
menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai +
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
 MPP menyusun rencana manajemen
pelayanan pasien
DPJP
PPJA
MPP
Kepala/staf unit rekam medis +
 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining
risiko nutrisional
 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
asesmen gizi
PPJA
Dietisien
+
Pasien/keluarga
  Bukti dalam RM tentang skrining
 Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
 Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa
nyeri dan tindak lanjutnya
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga. +
 Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh +
 Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan
+
fungsional dan risiko jatuh memperoleh
+
asuhan yang sesuai ketentuan RS
+
PPJA
Pasien/Keluarga
Asesmen awal keperawatan +
 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining AP
risiko nutrisional 1.4 +
 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
asesmen gizi +
 Asesmen terintegrasi
o Skrining nyeri
o Asesmen nyeri +
o Risiko malnutrisi +
o Status fungsional +
o Risiko jatuh
PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga
Pemberian informasi kondisi, diagnosis dan rencana asuhan AP
 Bukti pelaksanaan pemberian informasi 1.5
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
 Bukti pelaksanaan pemberian informasi
tentang rencana asuhan dan tindakan yang +
akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1 +
 Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila +
diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai
MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1
 Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan AP
tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan. 1.4.
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan 1 +
tentang hasil yang tidak terduga.
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
+
+
Asesmen ulang
 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan
asesmen ulang medis dilaksanakan minimal
satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur
untuk pasien akut AP 4
 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan
asesmen ulang oleh perawat minimal satu
kali per sif atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien
 Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang
dilakukan oleh PPA lainnya

PPA lainnya
Pasien/keluarga
+
+
Asesmen ulang nyeri +
 Bukti dalam RM tentang skrining
 Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
 Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa +
nyeri dan tindak lanjutnya
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga. HPK
Bukti koordinasi asuhan 2.1 +
 Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi
dengan uraian tugas.
 Bukti tentang skrining untuk menentukan
kebutuhan manajemen pelayanan pasien,
bisa menggunakan ceklis.
 Bukti tentang konfirmasi oleh MPP.
 Bukti pelaksanaan koordinasi proses +
pelayanan yang difasilitasi oleh MPP.

Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan

kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan.

DPJP/PPA lainnya
+
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang

Rencana asuhan
PPK, CP, Protokol
 Bukti di rekam medis tentang asuhan
seragam sesuai butir a) s/d e)
DPJP +
PPJA +
MPP +
Kepala/staf unit pelayanan +
 Pasien/keluarga

Integrasi pelayanan
Rencana asuhan terintegrasi dan dengan sasaran
 Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
diintegrasikandandikoordinasikandidanantar
berbagaiunit pelayanan, juga untuk bukti PAP MKE +
2.1, PAP 5. 11
 Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan EP 5
diintegrasikandandikoordinasikandidanantar
berbagaiunit pelayanan, juga untuk bukti PAP
2.1, PAP 5.
 Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat
dari Tim PPA atau komunikasi keseharian
+
dalam asuhan terintegrasi antar PPA
AP 2
Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
askep/nurse’s note, form MPP
PPA
Kepala/staf unit Pelayanan
MPP
 Bukti di rekam medis tentang +
rencanaasuhanpasienterintegrasi dengan
sasaran
Dievaluasi dan direvisi
 Bukti di rekam medis tentang +
evaluasirencana asuhan secara berkala +
Evaluasi berkala pada CPPT dan dibuat notasi
 Bukti di rekam medis tentang
perkembanganpasiendievaluasiberkaladandib
uatnotasipadaCPPTolehDPJPsesuaidengankebu +
tuhandandiverifikasiharianolehDPJP
PPA +
Hak pasien
o Hak privasi +
 Bukti pelaksanaan tentang penjelasan
kerahasiaan informasi kesehatan pasien
 Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan +
pelepasan informasi kepada pihak luar oleh AP +
pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, 1.5
Dinas Kesehatan
+

 Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan

rahasia pasien
 Bukti sumpah staf non klinis yang diberi +
akses ke rekam medis tentang wajib simpan
informasi kesehatan pasien
 Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan
kebutuhan privasi
  Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan ARK +
privasi pada lokasi pelayanan di ruang rawat 3.1
jalan, IGD, rawat inap, dan kelengkapan +
transfer pasien, dsb
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga
+
Hak atas nilai dan keyakinan
 Bukti dalam RM tentang identifikasi agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
 Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
+
pasien
+
 Bukti kerjasama dengan rohaniawan +
 Bukti permintaan pelayanan rohani +
 Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
Staf klinisPasien/keluarga
Staf rekam medis
Peragaan dalam menanggapi permintaan +
pelayanan rohani

Pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan +

 Bukti pelaksanaan pemberian informasi +
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti +
 Bukti pelaksanaan pemberian informasi +
tentang rencana asuhan dan tindakan yang
akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1 +
 Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila PAP
diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai 1
MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1
 Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan. +
 Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil yang tidak terduga.
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga

Pemberian informasi atas risiko tindakan, transfusi dan invasive

 Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran PAP +
yang akan dilakukan baik secara lisan maupun 2
tertulis
 Bukti pelaksanaan pemberian informasi
 Bukti penolakan/persetujuan

DPJP
PPJA/staf klinis
 Pasien/keluarga
+

Proses transfer
 Bukti form transfer memuat indikasi pasien +
masuk dirawat.
 Bukti form transfer memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan +
pemeriksaan diagnostik. +
 Bukti form transfer memuat setiap diagnosis
+
yang dibuat.
PAP +
 Bukti form transfer memuat setiapprosedur
2.1
yang dilakukan.
 Bukti formtransfer memuat obat yang
EP 2 +
diberikan dan tindakan lain yang dilakukan.
 Bukti formtransfer memuat keadaan pasien
pada waktu dipindah (transfer).
 Bukti tentang kelengkapan pengisian form.
Lihat form transfer. +

Manajer Pelayanan Pasien

Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
Staf klinis +
Pasien/keluarga
Rujukan
 Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai PAP
dengan kebutuhan kesinambungan asuhan 2.1
pasien. EP 3
 Bukti tentang fasilitas kesehatan yang
menerima dapat memenuhi kebutuhan +
pasien yang dirujuk.
DPJP
PAP
Staf keperawatan
Petugas Ambulans 2.1 +
EP 4
Penolakan nasehat medis (AMA)
 Bukti tentangpemberian edukasi.
 Lihat bukti pemberian edukasi.
DPJP +
 Bukti formulir tentang penolakan/tidak PAP
melanjutkan pengobatan 2.1
 Bukti formulir tentang tidak melanjutkan EP 5
perawatan (pulang atas permintaan sendiri)
 Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Edukasi
 o Materi edukasi nutrisi, nyeri, obat
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang: +
 penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman
 potensi efek samping obat
 potensi interaksi obat antar obat konvensional, obat bebas, +
serta suplemen atau makanan
(regulasi lihat MKE 1 EP 1) HPK
1.2
o Bukti pemberian edukasi
 Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang asesmen nyeri
dan manajemen nyeri
 Bukti tentang materi edukasi kolaboratif
+
DPJP
PPJA
staf klinis +
Pasien/keluarga
Perencanaan pemulangan pasien
 Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge
planning dicatat di rekam medis.
DPJP
Staf keperawatan +
Manajer Pelayanan Pasien +
Pasien/keluarga +
 Bukti pemulangan pasien sesuai dengan
kriteria pada rekam medis.
 Bukti tentang pelaksanaan pasien yang
diizinkan meninggalkan rumah sakit selama +
periode waktu tertentu.
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang +
rawat

Pasien terminal

 Bukti dalam rekam medis tentang skrining

pasien yangdiputuskandengankondisiharapan +
hidupyang kecil
 Bukti dalam rekam medis tentang asesmen +
awal danasesmen ulang
 Bukti dalam rekam medis tentang penentuan +
asuhan dan layanan yang diberikan sebagai +
hasil asesmen +
 Bukti dalam rekam medis tentang penentuan +
asuhan dan layanan yang diberikan sebagai
hasil asesmen +
HPK
1.1
 +

HPK
2.1 +

+
+
+
+

+
+
+
 +

HPK
5.1

ARK +
3.3
+

+
+

+
 +
+
+

+
+

+
+

ARK
5

+
ARK
4.4 +

HPK +
2.3

+
+
+
+
 +
MKE
10

+
+
+

+
+

MKE
11
+
+
+

ARK
3

ARK +
4
 PAP
7
Kesela Hand hygiene SKP
matan  Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan (hand 5
pasie hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3
n  Lihat pelaksanakan program kebersihan tangan (hand
hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 6
 Bukti pelaksanaantentang evaluasi upaya menurunkan infeksi
sesuai dengan PPI 9 EP 6

Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI

Staf SDM

Peragaan cuci tangan

Proses melaporkan
 Pelaporan nilai kritis
 Hand over
 Proses pelaporan SKP
2
SKP
2.1
EP 2
SKP
2.2
SKP
2
PPI  Ruang isolasi PPI
o Pasien airborne disease 5
o Pasien immunocompromised PPI
 Identifikasi risiko infeksi 8
 Limbah PPI
 Benda tajam 7
 Alkes kedaluarsa PPI
 Fasilitas hand hygiene 7.4
 Simulasi hand hygiene PPI
 7.5

PPI
7.2.
1
PPI
9 EP
2
PPI
9 EP
3
ARK Proses transfer ARK
3
ARK
3.3
Proses rujukan ARK
5
ARK
5.2
Penolakan rujukan ARK
4.4
HPK
2.3
PKPO Obat emergensi PKP
O3
EP 4
PKP
O
3.4
EP 2
PKP
O
3.4
EP 3
Pasien Pemberian informasi anestesi PAB
bedah 5.1
HPK
5.1
MKE
9 EP
4
MKE
11
Pemberian informasi bedah PAB
7.1
HPK
 5.1
MKE
9 EP
4
MKE
11
Edukasi adanya nyeri pasca tindakan PAP
6 EP
4
MKE
11
EP 5
Asesmen pra anestesi PAB
4
Asesmen, diagnosis, rencana operasi PAB
7
Site marking SKP
4
Transf Penyiapan form transfer ARK
er 3.3
Informasi ringkasan asuhan MKE
5 EP
5
Pasca Manajemen nyeri:
opera
si
Staf dilatih manajemen nyeri PAP
6 EP
5
Pelayanan nyeri sesuai kebutuhan PAP
6 EP
2
Asesmen ulang nyeri AP
1.5
EP 3
Edukasi mengatasi nyeri PAP
6 EP
3
MKE
11
EP 5
Risiko EWS PAP
tinggi 3.1
Resusitasi/code blue PAP
3.2
KKS
8.1
Pelayanan darah: PAP
 Informed consent 3.3
HPK
 Penanggung jawab dan supervisi 5.2
 Kendali mutu pelayanan darah EP 2
AP
5.11
EP 2
AP
5.11
.1

AP
5.11
.2
Pelayanan koma dan bantuan hidup PAP
3.4
Pasien immunosupressed PAP
3.5
Restraint PAP
3.7
Pasien lemah, geriatri, anak PAP
3.8
Kemoterapi atau yan risiko tinggi PAP
3.9