KRONOLOGIS KEJADIAN :

Pasien datang ke igd dengan keluhan nyeri lambung, mual.

Dokter igd memeriksa didapatkan diagnosa gastritis
dengan intruksi terapi : ranitidine injek 2x1, sukralfat syrup
3x10 ml, obat datang dari apotek : ondansentron 2 amp,
sukralfat, obat diterima perawat orientasi, dan langsung
disuntikan ke pasien tanpa melihat status dan intruksi
dokter. Setelah beberapa menit kemudian perawat
mendokumentasikan tindakannya ke status pasien, dan
ternyata obat yang diberikan tidak sesuai intruksi, perawat
orientasi melaporkan ke perawat senior atas tindakannya
tersebut, kemudian pasien di observasi terhadap
kemungkinan terjadi efek terhadap obat tersebut, setelah
diobservasi tidak terjadi reaksi / efek samping terhadap
obat tersebut.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Root cause analysis = analisis akar masalah.
A Root Cause Analysis seeks to determine the root
cause of an error, failure, or accident.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara
retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang
menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RS harus punya Standar yg berisi Program Risk
Assessment tahunan Risk Register
Risk Register :
1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn
2. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi dan
komplain, investigasi eksternal & internal, exernal
assessments dan Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual
(menggunakan RCA & FMEA)
 ISSUE RISIKO DAMPAK PROBABILITA SKOR RANG PIC
RISIK KING
S O RISIK
O
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

A. Pasien

- Insiden KP

B. Staf Medis

Tuntutan hukum

Pengelolaan pasien

C. Staf Keperawatan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PENGONTROLA
DAMPAK FREKUENSI
N
SKOR RANGKIN

agak mudah
angat berat
sgt ringan

sgt jarang

sgt sering

agak sulit
TOTAL G RESIKO

kadang
RESIKO

sedang

mudah
ringan

jarang

sering
NO KATEGORI RESIKO

berat

sulit
SCORE (untuk
tindakan)

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 - 25 1 2 3 4

I AREA KLINIS

Terjadi infeksi akibat pemasangan

1 infus/ plebitis
2 Infus blong
3 Kesalahan waktu pemberian obat

Salah nama pasien saat

4 memberikan obat
5 Kesalahan cara pemberian obat
6 Terjadi alergi obat
7 Kesalahan dosis obat

Kesalahan pasien saat pemberian

8 trasfusi
Risiko tertukarnya oabat obatan
9 LASA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Kesalahan pemasangan infus set
10 pada saat dilakukan trasfusi
 PENGONTROLA
DAMPAK FREKUENSI
N
RANGKIN

agak mudah
angat berat
SKOR

sgt ringan

sgt jarang

sgt sering

agak sulit
kadang
sedang

mudah
TOTAL G RESIKO

ringan

jarang

sering
berat
RESIKO

sulit
NO KATEGORI RESIKO
SCORE (untuk
tindakan)

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 - 25 1 2 3 4

II AREA NON KLINIS

Persediaan barang Farmasi (APD)
1 kosong
Kehilangan ALKED inventaris
2 ruangan
Kerusakan ALKED akibat kurang
3 perawatan
Kerusakan ALKED akibat kurang
4 pemahaman cara penggunaan
5
Resiko alat tenun terbawa oleh
6 pasien
Resiko kesalahan pemberian
7 informed consent
kesalahan pendokumentasian
8 tindakan
9 Resiko tertimpa plafon yang rusak
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Resiko terlibat kasus
10 tanggungjawab dan Tanggung gugat
 Failure mode and effects analysis = analisis efek dan
mode kegagalan
FMEA merupakan metode sistematik mengidentifikasi
dan mencegah masalah proses dan produk sebelum
mereka terjadi.
Dunia kesehatan terutama fasilitas pelayanan kesehatan
merupakan area padat karya dan padat ahli yang setiap
sistem dan hasil akhirnya selalu berisiko terjadi
kegagalan.
Kegagalan dapat dicegah jika bisa diprediksi lebih awal
terjadinya.
Pada akhirnya, peningkatan sasaran keselamatan pasien
pada fasilitas pelayanan kesehatan dapat tercapai.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Bertujuan sebagai pencegahan kegagalan
Tidak perlu mengalami kegagalan terlebih dahulu, atau
mengalami nyaris gagal.
Menjadikan sistem lebih tahan banting.
Dengan pelatihan berulang, HFMEA menjadi mudah
diterapkan di sebuah rumah sakit, dengan biaya yang tidak
mahal, analisis bisa dilakukan secara komprehensif sebelum
terjadi permasalahan.
Rumah sakit yang memiliki tenaga berpengalaman paling
memiliki potensi mendapatkan hasil terbaik dari
penggunaan analisis risiko model ini.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Langkah 1 Memilih sebuah proses
Langkah 2 Membentuk Tim
Langkah 3 Gambaran proses dengan bantuan
grafik/infografik
Langkah 4 Jalankan Analisis
Langkah 5 Identifikasi/Tentukan Tindakan dan
Hasil Tindakan

Pilih Bentuk Grafik

Analisis Tindakan
Proses Tim Proses
 FMEA RCA
Proaktif Reaktif

Proses spesifik Kejadian spesifik

Diagram alur proses Diagram kronologis
Apa yang telah terjadi?
Apa yang bisa terjadi?
Fokus pada kegagalan
Fokus pada potensi
sistem
kegagalan proses suatu
sistem
Mencegah kegagalan
Mencegah kegagalan
muncul kembali
sebelum terjadi

PMKP RSUD SUBANG

16
PMKP RSUD SUBANG