KELENGKAPAN ASSESMMENT AWAL

MEDIS PASIEN ≤ 24 JAM

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : Minimal 30/ruangan/ bulan
Jam Kelengkapan Assesmmen
No No. Tgl Dan Jam Menyelesaikan Awal Medis Pasien ≤ 24 Jam Ket
RM Mulai Assesmen Asesmmen
Ya Tidak
 CHECKLIST PROSEDUR TIME OUT PADA PROSEDUR OPERASI
Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : Minimal 30/ ruangan/ bulan

No Hari, Nama/No. Upaya pencegahan

. tanggal RM Ket:
Assesment awal risiko Assesment ulang risiko Intervensi pencegahan risiko
jatuh jatuh jatuh
 CHEKLIST PROSEDUR TIME OUT PADA PROSEDUR OPERASI

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : 50/bulan
KET
Proses
timeout
No Tanggal Nama RM Jenis Pemberian
pasien operasi Benar Benar posisi Benar antibiotik
pasien area tindakan <1jam sebelum
pembedahan pembedahan operasi
 CHECKLIST KESALAHAN PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN
Ruangan :
Bulan / Tahun :
Total Sampling
Kesalahan
No. Tanggal Nama Pasien No.RM Jenis Pemberian Obat KET
Obat Ya Tidak
 KEMATIAN IBU KARENA PREEKLAMPSIA EKLAMPSIA

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Total sampling

No Hari/tgl Inisial pasien / No. RM Ibu meninggal karena Ket.

preeklampsia/eclampsia
Ya Tidak
 KEJADIAN BAYI HILANG

Ruangan :
Bulan / Tahun :

No. Hari / Tanggal Nama Bayi Hilang Ruangan Ket.

 KETEPATAN WAKTU PRAKTEK DOKTER SPESIALIS OBGYN DI
POLIKLINIK

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : Minimal 50 bulan

Ketepatan Waktu Praktek

No Hari/Tanggal RM Dokter Obgyn Ket.
Tepat Waktu TidakTepat (Waktu Datang )
Waktu
 KEPUASAN PASIEN

Ruangan :
Bulan / Tahun :

Tanggal Tanggal keluar Nama RM Puas Tidak ket

masuk pasien puas
No. HARI/ NAMA KATEGORI WAKTU WAKTU
TANGGA PASIEN KOMPLAIN KOMPLAIN RESPON Ket: Total
L sampling
Hijau Kuning Merah

WAKTU TANGGAP KOMPLAIN

 CHEKLIST PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
Ruangan :
Bulan / Tahun :
Total Sampling
No Nama RM Diagnosa Tanggal Tanggal Jumlah pasien Ket
Pasien Perencanaa dilaksankan Operasi
noperasi operasi elektif
 CHEKLIST KEPATUHANDAN PEMASANGAN GELANGI DENTITAS PASIEN RAWAT INAP

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : Minimal 50/ bulan

Gelang Ket
Terpasang Terpasang
No Tanggal Nama Pasien Tanggal Rm Gelang Sesuai
Masuk Rs Prosedur
Ya Tidak Ya Tidak
 CHECKLIST KEBERSIHAN TANGAN OLEH PETUGAS

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : Minimal 30/ ruangan/ bulan

Pelaksanaan Ket
Cuci Tangan
No Tanggal Petugas 5 Moment
6 Langkah

Ya Tidak 1 2 3 4 5

Ket :
1. Sebelum bersentuhan dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

CHECKLIST WAKTU TUNGGU SC EMERGENSI

No Nama dan RM Hari, tanggal WAKTU TUNGGU SC RUANGAN (IGD,
EMERGENSI RANAP, OK) Ket: Total sampling
 UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : Minimal 30 sampel/ ruangan/ bulan

Pelaksanaan Upaya Pencegahan Cedera Akibat Pasien

Jatuh Keterangan
No Tanggal Nama Pasien RM Assasment Awal Assasment Ulang Intervensi Terlaksana Tidak
Risiko Jatuh Risiko Jatuh Pencegahan Terlaksana
Risiko Jatuh
 RESPON TIME IGD

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : Minimal 50/ bulan

Respon Time IGD Waktu Waktu

No Tanggal Nama RM pasien pasien Ket
<5menit ≥5menit datang ditangani
 FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN DI POLIKLINIK

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : Minimal 98/ bulan

Jam pengkajian Jam Dilayani Waktu

No Poli RM oleh perawat Dokter tunggu KET
(menit)
 KEPATUHAN DPJP TERHADAP CLINICAL PATHWAY
Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : Minimal 30/ruangan/ bulan

Los Obat Ket

Sesuai Cp Sesuai Cp
No. Hari/Tgl NamaPasien / RM Dpjp Diagnosis
Ya Tidak Ya Tidak
 KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Ruangan :
Bulan / Tahun :
DPJP :
Sampel : Minimal 30/ ruangan/ bulan

Nama Waktu Visite

Tanggal DPJP Jam Visite 06.00-22.00 Ket
No Ya Tidak (Alasan)
 KEJADIAN TERTINGGAL BENDA ASING PADA SAAT OPERASI

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Total Sampling
Kejadian Tertinggal benda asing pada saat
No Tanggal RM operasi Keterangan
Ada Tidak Ada
 RATA-RATA PASIEN YANG KEMBALI KEPERAWATAN INTENSIF
DENGAN KASUS YANG SAMA <72 JAM

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Total Sampling
Pasien kembali
Hari / tanggal Nama Pasien RM Ket.
Ada Tidak
 CHECKLIST WAKTU TUNGGU PELAYANAN THORAX < 2 JAM

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : Minimal 98/ bulan

No. Foto Jenis Jam Jam Rentang Ket.

No Hari/Tanggal Nama/RM pemeriksaan Permintaan selesai Waktu
Foto
CHECKLIST KE GAGALAN HASIL RONTGEN YANG TIDAK DAPAT DIBACA

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Total Sampling
Hasil foto
rontgen Ket.
No. Hari/Tanggal NamaPasien / RM
Baik Rusak Jumlah
 WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : Total sampling

No Tanggal Nama / RM Waktu hasil lab Waktu menerima Waktu Selesih Waktulapor Ket
info hasil dari lab laporan waktu
<30menit ≥30menit
ke DPJP
 CHECKLIST ADANYA KESALAHAN PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Total Sampling

Kesalahan Pemberian
No Tgl Nama Pasien RM Hasil Laboratorium KET
ya tidak
 CHECKLIST WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI < 30 MENIT
Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : Minimal 50/ bulan

No Poli / IGD No. RM Jam pemberian Jam selesai Waktu KET

resep (menit)
 WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN <60 MENIT

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : Minimal 50/bulan

Jam
Poli / IGD Nomor Pemberian Jam Selesai Waktu (menit) Ket
RM
resep
 FORM KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

Bulan :
Tahun :
Status Pasien BPJS / UMUM / ASURANSI
Sampling : 98 sampel/bulan

No No RM R/ Sesuai fornas Nama obat yang tidak sesuai fornas Nama generic Ket: 30 sampel per bulan
Ya Tidak
 CHECKLIST GIZI

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : 50 /bulan

Ketepatan Sisa Makanan Yang Adanya Kesalahan

Hari / Tgl Nama NO. RM Pemberian Tidak Termakan Pemberian Diet Ket

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

 CHEKLIST PELAYANAN REKAM MEDIK

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : 50/bulan

Kelengkapan Penyediaan Rekam Penyediaan Rekam Medis

Inform Consent Medis Rajal Ranap Ket
Hari / Tgl Nama NO. RM

Ya Tidak <10 Menit >10 menit < 30menit >30 menit

 BAKU MUTU LIMBAH CAIR

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : 50/Bulan

Baku Mutu Limbah Cair

Hari / Tgl Sesuai Tidak sesuai Ket.
 PENGOLAHAN LIMBAH PADAT BERBAHAYA
Ruangan :
Bulan / Tahun :

Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Ket

No Penyimpanan Tidak
Hari / Tgl Pemilihan Pewadahan Pengangkutan Sesuai
Sementara Sesuai

:
 PELAYANAN AMBULAN ≤ 24 JAM

Ruangan :
Bulan / Tahun :

Hari / Tgl Pelayanan Ambulan ≤ 24jam Jumlah Ket

Ya Tidak
 KECEPATAN WAKTU MENANGGAPI KERUSAKAN ALAT

Ruangan :
Bulan / Tahun :

Kecepatan Waktu
Hari / Tgl Menanggapi Kerusakan Alat Jumlah Ket
< 15menit > 15menit
 KETEPATAN WAKTU PEMELIHARAAN ALAT
Ruangan :
Bulan / Tahun :

No Hari / Tgl Alat Yang Dilakukan Tepat Waktu Tidak Tepat

Pemeliharaan (service) Waktu
 KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Bulan / Tahun :
Sampel : 30 sampel/ruangan/ bulan

KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN APD SESUAI

INDIKASI
N NAMA RUANGAN (Semua
O PETUGAS PATUH TIDAK PATUH ruangan)
NO NAMA PEMBERI PELAYANAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR (Nama, TTL, RM) Minimal 2
DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan / Tahun :
Sampel : 30 sampel/bulan
No/tgl Tanggal Nama/ No RM Diagnosa Infeksi Luka operasi
Operasi

Ya Tidak

ANGKA INFEKSI LUKA OPERASI

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Total Sampling

CATATAN LAPORAN LINEN HILANG

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Total Sampling
Jumlah Linen
Yang Jumlah
No Hari / Tgl Didi kan Linen Hilang Ket
stribusi
 KETEPATAN WAKTU PENYEDIAAN LINEN UNTUK RUANG RAWAT INAP

Ruangan :
Bulan / Tahun :
Sampel : 50/bulan

No Hari / Tgl Tepat Waktu Penyediaan

Linen Jumlah Ket
Ya Tidak
 Tersedianya APD di Setiap Instalasi RS

Ruangan :
Bulan / Tahun :

Tersedianya APD di Setiap

No Hari/tanggal Instalasi RS Jumlah Ket
Ya Tidak
 PENCATATAN DAN PELAPORAN INFEKSI NASOKOMIAL DI RUMAH SAKIT

Pencatatan dan Pelaporan

Infeksi Nasokomial di RS
No Hari / Tgl Terlaksana Tidak Jumlah Ket
Terlakasana

Keterangan:
ILO : Infeksi Luka Operasi
Plebitis : Infeksi pada Luka Infus
VAP : Ventilator Associate Pneumonie
ISK : Infeksi Saluran Kemih