FORM INDIKATOR NASIONAL MUTU

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan :
Bulan :

Menggunakan Gelang Identifikasi Identifikasi

No Tanggal Pasien
Identitas secara visual secara verbal
 FORMULIR WAKTU TANGGAP KOMPLAIN

Ruangan :
Bulan :

Kategori Jam Jam

No Tanggal Nama Pasien Waktu (Menit)
Komplain Komplain Dilayani
 FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Ruangan :
Bulan :

Waktu Tunggu
Nama Jam Dilayani
No Tanggal Jam Pendaftaran < 60 menit atau > 60
Pasien Dokter
menit
 FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Ruangan :
Bulan :

Nama Waktu
Waktu Penundaan
No Tanggal Pasien/ Jadwal
Pelaksanaan < 1 jam atau > 1 jam
Nomor RM Operasi
 FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Ruangan :
Bulan :

Waktu Visite
No Tanggal Nama Pasien Visite (Ya/Tidak)
<14.00 >14.00
 FORMULIR WAKTU TANGGAP OPERASI SC EMERGENSI

Ruangan :
Bulan :
Jam Waktu Tanggap
Jam Ditentukan
No Tanggal Nama Pasien Dilakukan SC <30 menit atau
SC Emergensi
Emergensi >30 menit

FORMULIR WAKTU LAPOR HASIL KRITIS LABORATORIUM

Ruangan :
Bulan :

Jam keluar Jam Waktu Pelaporan

No Nama Pasien Ruangan
hasil dilaporkan <30 menit

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Ruangan :
Bulan :

Kepatuhan Penggunaan APD

No Tanggal Profesi Sesuai Tidak Sesuai
 FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL/ RS

Ruangan :
Bulan :

Kepatuhan Fornas/ RS
No Tanggal Nama Pasien Sesuai Fornas/ RS Tidak Sesuai Fornas/
RS
 FORMULIR KEPATUHAN CUCI TANGAN

Ruangan :
Bulan :

Kepatuhan Cuci Tangan

No Tanggal Profesi Patuh Tidak Patuh
 FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

Ruangan :
Bulan :

Assessment Risiko Intervensi Pencegahan

No Tanggal Nama Pasien
Jatuh Risiko Jatuh
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Ruangan :
Bulan :

KEPATUHAN
No Tanggal Nama Pasien
Patuh Tidak Patuh
 FORMULIR KUESIONER PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN

Ruangan : E5
Tanggal/ Bulan/ Tahun :

1. Bagaimana pendapat Saudara P*) 5. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)

tentang kebersihan dan kerapian
Sarana Gedung di RS?
a. Tidak bersih/ kotor/ jorok
b. Kurang bersih
c. Bersih
d. Sangat bersih dan rapi
sikap keramahan dan kesopanan
Dokter dalam melayani pasien
1 a. Tidak ramah dan sopan 1
2 b. Kurang ramah dan sopan 2
3 c. Ramah dan sopan 3
4 4
d. Sangat ramah dan sopan

2. Bagaimana pendapat Saudara 6. Bagaimana pendapat Saudara

tentang keamanan Sarana Gedung di tentang kedisiplinan kehadiran
RS termasuk potensi kehilangan/ Dokter dalam pelayanan
pencurian a. Tidak tepat waktu 1
a. Tidak aman 1 b. Kurang tepat waktu 2
b. Kurang aman 2 c. Tepat waktu 3
c. Aman 3 d. Sangat tepat waktu 4
d. Sangat aman 4

3. Bagaimana pendapat Saudara 7. Bagaimana pendapat Saudara

tentang Kepatuhan Aturan Kawasan tentang kecepatan pelayanan di RS
Bebas dari asap rokok di Area a. Tidak cepat
Rumah Sakit b. Kurang cepat 1
a. Tidak patuh 1 c. Cepat 2
b. Kurang patuh 2 d. Sangat cepat 3
c. Patuh 3 4
d. Sangat patuh 4

4. Bagaimana pendapat Saudara 8. Secara umum apakah Anda puas dengan

tentang sikap keramahan dan pelayanan RS ini
kesopanan Petugas dalam a. Tidak puas 1
melayani pasien b. Kurang Puas 2
a. Tidak ramah dan sopan 1 c. Puas 3
b. Kurang ramah dan sopan 2 d. Sangat Puas 4
c. Ramah dan sopan 3
d. Sangat ramah dan sopan 4