FORMULIR PEMANTAUAN ASESMEN AWAL MEDIS 1 X 24 JAM SETELAH PASIEN MASUK RUMAH SAKIT

Bulan :
Ruangan :

No Tanggal Janm Nama Pasien Asesmen Awal Medis Keterangan

Masuk Masuk Lengkap Tidak
Lengkap
<14.00 ≥14.00
 KUESIONER KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Para pengunjung yang terhormat : Kriteria penilaian

a. Mohon kesediaannya untuk mengisi kuesioner Sangat puas : 10
b. Masukan anda sangat berharga, bagi peningkatan pelayanan kami Puas :8
c. Terima kasih atas partisipasi jawabannya Cukup puas : 6
Nama : Kurang puas : 4
Tanggal : Tidak puas :2
Ruang Rawatan :
Umur/ Jenis kelamin :
Score :

Petunjuk : Beri tanda ceklis () pada kotak yang anda pilih jawaban di bawah ini
No Pertanyaan Sangat puas Puas Cukup puas Kurang puas Tidak puas

1 Apakah anda merasa puas pelayanan di IGD

2 Apakah anda merasa puas dengan sikap

dokter dan perawat di IGD
3 Bagaimana pendapat anda tentang kecepatan
proses pendaftaran pasien di RS
4 Bagaimana pendapat anda tentang
kebersihan dan kerapian di ruangan rawat
 inap
5 Bagaimana pendapat anda tentang
pemberian penjelasan dokter tentang
penyakit
6 Bagaimana pendapat anda tentang sikap
keramahan dan kesopanan dokter dalam
melayani pasien
7 Bagaimana pendapat anda tentang
keramahan dan kesopanan perawat dalam
melayani pasien
8 Apakah anda mengerti saat dokter
menjelaskan tentang tindakan yang akan
diberikan
9 Apakah anda merasa puas dengan pelayanan
di ruangan rawat inap
10 Apakah anda merasa puas dengan Menu dan
rasa makanan yang tersedia di RS
NB : Isilah SARAN dan KRITIK anda di bawah ini

........................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................

....................................................................................................................................

Terimah kasih atas partisipasinya mengisi Kuesioner Pelayanan Kepuasan Pasien ini Semoga dengan ini kami dapat meningkatkan
pelayanan di Rumah Sakit kami.

Tanda Tangan Pasien Dan Keluarga

( )
 FORMULIR PEMANTAUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Nama Pasien :

No Hari Rawat Ke Visite Waktu Visite Keterangan

      <14.00 ≥14.00  
DPJP Utama      
  DPJP Pendamping 1      
    DPJP Pendamping 2      
    DPJP Pendamping 3      
  DPJP Utama      
    DPJP Pendamping 1      
    DPJP Pendamping 2      
    DPJP Pendamping 3       
DPJP Utama       
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
DPJP Pendamping 3

DPJP Utama 

DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2

DPJP Pendamping 3

DPJP Utama 

DPJP Pendamping 1

DPJP Pendamping 2

DPJP Pendamping 3

DPJP Utama 

DPJP Pendamping 1

DPJP Pendamping 2

DPJP Pendamping 3

DPJP Utama 

DPJP Pendamping 1

DPJP Pendamping 2

DPJP Pendamping 3

DPJP Utama 

DPJP Pendamping 1
 DPJP Pendamping 2

DPJP Pendamping 3

Formulir Monitoring Harian Visite (DPJP) Utama

Tanggal :
Nama Ruangan :

No Nama Pasien Waktu Visite Keterangan

<14.00 >14.00
 FORMULIR KEJADIAN KEMATIAN IBU PERSALINAN KARENA PERDARAHAN DAN PEB

Bulan :

Ruangan :

No Tanggal Nama Pasien Diagnosa Tindakan Tanggal Exitus Keterangan

Masuk Penyebab
 FORMULIR KETETAPAN PEMBERIAN IMUNISASI HBO DAN POLIO

Bulan :

Ruangan :

No Tanggal Lahir Nama Pasien No RM Pemberian Tgl pemberian Keterangan

imunisasi Hbo dan imunisasi
Polio
Ya Tidak
 FORMULIR KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500 GR – 2500 GR

Bulan :

Ruangan :

No No Rm Nama Pasien Tanggal Tanggal Jk BB lahir Diagnosa Keterangan

Masuk keluar ♂ Ꝗ Mampu Tidak
Ditangani Mampu
Ditangani
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
Bulan :
Ruangan :
Tanggal :

No Nama Pasien No. Rm Los Obat Penunjang Keterangan

 FORMULIR NETT DEATH RATE (NDR)

Bulan :

Ruangan :

No Nama Pasien Nomor Kriteria Kematian Diagnose kematian Lama Rujukan

RM rawatan
Usia Diagnosa Ventilator Kelalaian
-
 INSTRUMEN ANGKA PRESENTASE CAPAIAN INDIKATOR PENYAKIT TB

Nama Pasien Pengobatan

No Bulan/Tahun Putus Meninggal Pindah Hasil (%)
Pasien Sembuh Lengkap
                 

                 

                 

                 
                  

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN POLI SPESIALIS

Bulan :

Ruangan :

Nama Tanggal Jam Poly Selesai

No Rm Bulan Dokter/DPJP Tiba di Poly <30 Menit >30 Menit
Pasien Masuk Daftar Tujuan Dilayani
                     
                     
                     
                      
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     

FORMULIR KELENGKAPAN ASESMEN

Bulan :

Ruangan :

Jam Tidak
No RM Nama Pasien Tanggal Masuk Diagnosa DPJP Lengkap
Pendaftaran Lengkap

               
               
               
               
               

FORMULIR ANGKA KETERLAMBATAN DOKTER SPESIALIS TERHADAP JADWAL PRAKTEK

Bulan :

Ruangan :

Nama Dokter Yang Buka Tepat Waktu

No Tanggal Jam Buka Praktek Jam Tiba Di Poli
Praktek Setiap Hari Ya Tidak
 FORMAT PENGAMBILAN DATA WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Bulan :

Ruangan :

No Tanggal Nama pasien Tiba di fisioterapi Mulai mendapat pelayanan Waktu Tunggu
terapi ≤ 30 menit ≥ 30 menit
 FORMULIR KESALAHAN PETUGAS DALAM PEMBERIAN PROGRAM

RENCANA TERAPI PADA ASESMEN ULANG

Bulan :

Ruangan :

No Tanggal Nama Pasien Terapis Program Alat Yang Program Terapi Keterangan
Terapi Digunakan Setelah Evaluasi
 FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI TERAPI ARV DENGAN EFEK SAMPING

Bulan :

Ruangan :

No Tanggal Nama pasien Terapi ART (Arv) Patuh Tidak patuh Keterangan
 FORMULIR IMUNISASI DASAR

Bulan :

Ruangan :

N Nama Ibu Tanggal No Rm Imunisasi Dasar Tahun 2020

O Lahir
HBO POLIO BCG HIB 1 POLIO HIB II POLIO HIB III POLIO CAMPAK
             
             
             
             
             
             
             
              

FORMULIR RAWAT JALAN POLI BKIA

Bulan :

Ruangan :

No Tanggal Nama Pasien Tiba Di Poli Kebidanan Mulai Mendapatkan Pelayanan Waktu Tunggu
Masuk < 30 MENIT > 30 MENIT
 FORMULIR TERLAKSANANYA PENANGANAN LUKA BAKAR

SECARA OPERATIF DALAM 24 JAM PERTAMA

Bulan :

Ruangan :

Tgl/Jam Masuk R. Tgl/Jam Masuk R. Operasi<24 Operasi>24

No Nama Pasien Keterangan
Luka Bakar Opersi Jam Jam
 FORMULIR EMERGENCY RESPONSE TIME (WAKTU TANGGAP)

Bulan :

Ruangan :

No Tanggal masuk No RM Diagnosa Jam datang Jam di tangani Waktu penangan Keterangan
≤ 5 menit ≥ 5 menit
 FORMULIR KEMATIAN PASIEN IGD

Bulan :

Ruangan :

No Tanggal Nama Pasien No RM Diagnosa Di IGD Dpjp Waktu Penanganan Keterangan

Jam Jam Exit ≤ 8 Jam ≥ 8 Jam

Datang
 FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Bulan :

Ruangan :

No Nama Pasien No RM Diagnosa Pre Dokter /Tindakan Diagnosa Post Tanggal/ Tanggal/ Lama Keterangan
Waktu Waktu Tunggu
dijadwal operasi
Operasi
 FORMULIR PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN

Bulan :

Runagan :

No Tanggal Pengisian lembar cheklist keselamatan pasien ( Sign Jumlah pasien operasi Keterangan
in, time out, sign out) lengkap per hari

Ya Tidak
 FORMULIR WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

Bulan :

Ruangan :

No Tanggal Nama Pasien No.RM Jam Selesai Hasil Jam Pelaporan Keterangan
ke PPA
No Tanggal Waktu Keterangan
Tunggu
< 30 Menit > 30 Menit
 FORMULIR WAKTU TUNGGU HASIL LABORATORIUM RAWAT JALAN <120 MENIT

Bulan :

Ruangan :

No Tanggal Nama Pasien No.RM Mulai Mendapatkan Hasil Pemeriksaan Waktu tunggu
Pelayanan Pemeriksaan darah selesai ≤ 120 ≥ 120
Darah
menit menit
 FORMULIR TIDAK ADANYA KEJADIAN SALAH PENYERAHAN DARAH TRANFUSI DARAH

Bulan :

Ruangan :

N Tgl/waktu Nama No.RM Golongan Ruangan Jumlah Darah yang Jumlah Darah Yang Tgl /waktu Paraf
o permintaan Pasien Darah Dibutuhkan diberikan diberikan petugas
(Bag) (Bag) BDRS
 AB A B O A RH B O
RH RH RH RH (+) (+) RH RH (+)
(+) (+) (+) (+)

FORMULIR PELAPORAN HASIL RADIOLOGI KRITIS

Bulan :

Ruangan :

No Tanggal Nama Pasien No rm /Ruangan Waktu Ptgs TTD Hsl Interpretsi Keterangan

Jam Jam Pemberian RO Pnrma Radiolog

Permintaan Dilakukan Hasil
Dokter Foto Hasil
 FORMULIR WAKTU TUNGGU PELAYANAN RADIOLOGI RAWAT JALAN < 3 JAM

Hari :

Tanggal :

No Tanggal Nama Pasien Pasien Tiba Di Radiologi Hasil Foto Selesai Waktu Tunggu
 FORMAT KEPATUHAN STANDARISASI PENULISAN RESEP RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT IMELDA PEKERJA INDONESIA

Bulan :
No Tanggal Nama Pasien No Rm Resep Nama Dokter
Peresepan Lengkap Tidak Terbaca Tidak
Lengkap Terbaca
 FORMAT KEPATUHAN DALAM PENGGUNAAN FORMULARIUM

RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT IMELDA PEKERJA INDONESIA

Bulan :
No Nama Pasien No Rm Tanggal Obat Yang Diberikan Formularium Rumah Sakit Ruangan
Peresepan Ya Tidak
 RESPOND TIME DALAM PENYERAHAN OBAT KEPADA PASIEN

RUMAH SAKIT IMELDA MEDAN

Bulan :
Kategori
No Tanggal Nama Pasien No Rm Jam Keterangan
Mulai Jam Selesai Total Waktu ≤30 Menit ≥ 30 Menit
 FORMULIR MUTU INDIKATOR KLINIS (PERSENTASE SISA MAKANAN PASIEN)

RUANG RAWAT INAP

Bulan :

Ruangan :

No Tanggal Dinas Pagi Dinas Siang Dinas Malam Keterangan

Jlh Sisa Jlh Makanan Jlh Sisa Jlh Makanan Jlh Sisa Jlh Makanan
Makanan Disajikan Makanan Disajikan Makanan Disajikan
 FORMULIR MUTU INDIKATOR KLINIS (KETIDAKSESUAIAN JENIS DIET YANG DIBERIKAN)
RUANG RAWAT INAP

Bulan :

Ruangan :

No Tanggal Dinas Pagi Dinas Siang Dinas Malam Keterangan

Jlh Diet Diet Tidak Jlh Diet Diet Tidak Jlh Diet Diet Tidak Diet Tertukar Salah Entri
Sesuai Sesuai Sesuai Diet
 FORMULIR KEJADIAN LINEN HILANG

Bulan :

Ruangan :

No Ruangan Tanggal hilang Stok Presentase % Keterangan

 FORMULIR PENGEMBALIAN REKAM MEDIK DALAM 2 X 24 JAM ( PRM

Bulan :

Ruangan :

No Tanggal Pulang Jumlah pasien pulang Pengembalian Berkas Rekam Medik Hasil ( % ) Keterangan
2 x 24 jam >2x24 jam