PUSKESMAS LAMBITU RM 007-PKM

Nama :
Rencana Pemulangan Pasien Tgl. Lahir :
(Disharge Planning) Alamat :
Status :
Diagnosis Medis :
Data Masuk Rawat Inap :
Tangggal / Jam masuk rawat inap :

Tanggal / Jam dilakukan rencana pemulangan pasien :

Kegiatan Keterangan
Aktivitas
Jenis aktivitas yang boleh dilakukan
Prosedur
Alat bantu yang dapat digunakan
Edukasi pasien dan keluarga
Penyakit yang diderita pasien
Jadwal Kontrol
Pengertian & pemahaman efek samping obat
Obat-obatan alternative
Pencegahan terhadap kekambuhan
Lainnya………………………………………
Perawatan di Rumah
Kenali Gejala & tanda yang perlu dilakukan
Pengobatan yang dapat dilakukan di rumah
Lainnya
Diet
Anjuiran dan jenis pola makan
Batasan Makanan
Lainnya……………………………………….
Layanan kerohanian yang dibutuhkan
Konsultasi Rohaniawan
Daftar Obat-obatan
Tanggal Nama Obat Dosis Cara Minum Waktu Minum

Jadwal Kontrol Dokter

Pemeriksan Penunjang Nomor telpon yang bisa
Tanggal Tempat Kontrol
sebelum Kontrol dihubungi

Tanggal : DPJP
Jam :

Dr. Moh. Arif Kurniawan Taufiq

 PUSKESMAS LAMBITU RM 008-PKM

Nama :
Umur :
RESUME PASIEN KELUAR Alamat :
No. RM :
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
Keluhan utama
dan Riwayat
Penyakit

Pemeriksaan KU : GCS : E V M
Fisik TD : mmHg, Nadi : x/menit, Pernapasan : x/menit,
o
Suhu axial: C
Pemeriksaan yang Bermakna :

Pemeriksaan
Penunjang yang
bermakna
Diagnosis Kode ICD-X:

Terapi Saat dirawat: Saat pulang:

Tindakan
Perkembangan
Membaik Stabil Memburuk Komplikasi
penyakit
Kondisi saat
Keluar Sembuh Membaik Tidak Sembuh

Meninggal ≤ 48 jam Meninggal > 48 jam :

TGL / Jam :

Prognosis 1. Vitality : Baik / Buruk (Dubia ad malam / Dubia ad Bonam)

2. Fuctional : Baik / Buruk (Dubia ad malam / Dubia ad Bonam)
3. Recoverably : Baik / Buruk (Dubia ad malam / Dubia ad Bonam)
4. Cosmetically : Baik / Buruk (Dubia ad malam / Dubia ad Bonam)
Penyebab
kematian

Rekomendasi
Dibolehkan pulang Kontrol Kembali…………………………...
di……………...…………………………....
APS Meninggal Rujuk Ke……….......

Emergensi
hubungi
Diet

Lambitu, 20
DPJ

*Satu lembar untuk pasien, satu lembar untuk pasien

Pernyataan resume keluar menjadi tanggung jawab pasien, (……………………………….)
Puskesmas tidak tanggung jawab setelah resume diberikan