RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU

JL. Eltari Km 5 Kefamenanu

Telp. (0388)2430113 EMAIL. Rsuleona@gmail.com

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN G

(dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masu
Hari/tanggal

Cara Masuk Datang Sendiri Rujukan dari:

Allo:
ANAMNESIS Auto
Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit Dahulu

Riwayat Alergi

Tidak
Ya, Sebutkan:………….
PEMERIKSAAN FISIK

keadaan Umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat

Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor
Tanda Vital TD : …… mmHg Nadi:………….x/m RR:………….x/m
Status Generalis
Status Lokalis

Diagnosa Kerja
FAMENANU No. RM
:
Nama : L/P
eona@gmail.com Tgl.lahir :

MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

lam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
Jam WITA

pasien Bpjs umum Asuransi

Sakit Berat
Sopor Koma
RR:………….x/m S:………………C
 RM

Asuransi
 RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU
JL. Eltari Km 5 Kefamenanu
JL.

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAW

(dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang raw
Hari/tanggal Jam

ANAMNESIS Auto Allo

Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit Dahulu

PEMERIKSAAN FISIK
keadaan Umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit berat
Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Koma
Tanda Vital TD :………mmHg Nadi:………..x/m RR:……….x/m S:……….C
Status Generalis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
 No. RM : RM
Nama : L/P
7
Tgl.lahir :

DIS PASIEN RAWAT INAP

ertama pasien masuk ruang rawat)
Jam WITA

Sakit berat
por Koma
S:……….C
Penunjang lain

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING

PROGRAM KERJA
1 Edukasi

2 Anjuran Pemeriksaan Penunjang

3 Terapi Tindakan

sudah dilakukan rekonsialiasi terhadap obat yang sedang di gunakan saat ini Ya
Kriteria Pulang

Konsul
Ya Tidak
Kefamenanu, Tanggal / / Jam Wita

DPJP

RM
20
 RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU
Jl. Eltari KM 5 Kefamenanu
Telp ( (0388) 2430113
Email: rsuleona@gmail.com
Diagnosa Masuk DPJP

CHECKLIST RENCANA PEMULANGAN PASIE

(DISCHARGE PLANNING CHECKLIST)

PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN

A. INFORMASI KESEHATAN
Pemberian informasi tentanng hasil pengkajian medis, diagnosis, tatalaksana ,prognosis, rencana
pemulangan pasien
Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan keluarga/Pjpasien perawatan pasien rumah
Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien, tanggal:…………………………………..
Tanda dan gejala yang perlu dilaporkan :……………………………………………………..
Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke rumah sakit ………………………..
Pemberian No. Telpon yang bisa dihubungi saat pasien membutuhkan bantuan :
Nomor telpon operator RS Leona Kefa (0388) 2430113
EDUKASI KESEHATAN UNTUK PASIEN DI RUMAH
B.
PEMBERIAN INFORMASI PADA PASIEN / PJPASIEN PERAWATAN PASIEN DI RUMAH TENTANG
Jenis aktivitas yang boleh dilakukan di rumah :………………………………………………..
Alat bantu yang di gunakan :………………………………………………………………….
Pelatihan untuk aktivitas dengan penggunaan alat bantu
Informasi lain yang di perlukan tentang aktivitas
PEMBERIAN EDUKASI TENTANG NUTRISI

Diet & batasan makanan

Pola makan
Pelatihan tentang persiapan, pengaturan pola makan, cara pemberian obat
Informasi lain yang di perlukan tentang aktivitas
PEMBERIAN EDUKASI TENTANG PERAWATAN DI RUMAH

Edukasi dan latih tentang hygiene ( mandi, BAK, BAB dll)

Edukasi dan latih tentang cara mengenakan pakaian
Edukasi tentang perawatan luka
Edukasi tentang perawatan NGT, catheter
Edukasi tentang cara pencegahan dan control adanya infeksi
Edukasi lain yang di perlukan tentang perawatan di rumah ………………………………………….
PEMBERIAN EDUKASI TENTANG PEMBERIAN OBAT-OBATAN
 PEMBERIAN EDUKASI TENTANG PEMBERIAN OBAT-OBATAN

Edukasi tentang nama dan penggunaan obat

Edukasi tentang efek samping obat
Edukasi tentang dosis dan waktu pemberian obat
Edukasi tentang cara pemberian obat
Edukasi lain yang di perlukan tentang pemberian obat …………………………………………
PERSIAPAN PULANG
C.
Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang
Hasil-hasil pemeriksaan yang akan di bawa pulang
 No. RM : RM
Nama : L/P
22
Tgl.lahir :

Ruangan/Kamar

A PEMULANGAN PASIEN
NNING CHECKLIST)

NAMA & TANDA TANGAN

Petugas PJPasien
MASI KESEHATAN
osis, rencana

n pasien rumah
…………………..
………………..
………………..
n:

AH TENTANG
………………..
……………….

……………………….
N
N

…………………
 RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU
Jln. Eltari KM 5, Maubeli, Kecamatan Kota, Kefamenanu
Telp (0388) 2430113, EMAIL: rsuleonakefa@gmail.com
REKONSILIASI OBAT
Penyakit terdahulu :
Diagnosa Masuk :
Riwayat Alergi :
Dokter Penanggung Jawab Pasien :
Ruang Perawatan :

DAFTAR OBAT SEBELUM PERAWATAN / DIBAWA DARI RUMAH

OBAT RESEP & NON RESEP
NO Nama Obat Jumlah Aturan Pakai
1
2
3
4
5
DAFTAR OABT PEMBERIAN DI RSU LEONA KEFAMENANU
NO Nama Obat Jumlah Aturan Pakai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL REKONSIALIASI OBAT RSU LEONA KEFAMENAN
Rekomendasi;
 No. RM : RM
(L/P)
Nama :
Tgl Lahir : 21
REKONSILIASI OBAT

AH

Tgl Mulai Minum Obat keterangan

Tgl Mulai Minum Obat keterangan

ALIASI OBAT RSU LEONA KEFAMENANU

 RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU
Jln. Elntari KM 5, Maubeli, Kecamatan Kota, Kefamenanu
Telp (0388) 2430113, EMAIL: rsuleonakefa@gmail.com

ASESMEN GIZI LANJUT

(Asesmen Gizi dilakukan dalam waktu 48 jam setelah pasien d
Tanggal Masuk :
Diagnosa Medis :
Preskripsi Diet Awal :
Riwayat pasien Umur : ………th jenis kelamin : L/P Etnik/Agama :……………
Pekerjaan:……………………………, Pendidikan: TS/ SD/ SLP/ SLA/ PT/……………….Peran dalam keluarga:……
Keterbatasan Fisik:……………………….., Mobilitas:……………………………
RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan :
Ketidaksukaan Makanan :
Pantangan Makanan :
Pola Makan :
Pengalaman diet / konseling sebelumnya: ada / tidak
Antropometri BB saat ini:……………kg, PTB :……. Cm, IMT :………. Status Gizi:…………………
Riwayat

Penurunan BB
BB biasanya :………….kg Penurunana BB:……….%Dalam………………
Pengukuran Lainnya: : …………………LLA:…………………cm, Tinggi Lutut : ………………………cm
BIOKIMIA TERKAIT GIZI:

Fisik Klinis -Gizi Atropi otot lengan: ada/tidak, hilang Lemak zub Kutan: ada /tidak,
Napsu Makan: Baik/Tidak, Mual: ada/tidak, Muntah : Ada/ Tidak kembung : ad
Diare: Ada/ tidak, Kulit :………………., Kepala dan Mata :………………
Gangguan Menelan: Ada/ Tidak, Gangguan Mengunyah: ada /tidak,
Tanda Vital:

Data Lain:

DIANGNOSA GIZI
INTERVENSI GIZI
 No. RM : RM
Nama : (L/P)
Tgl. Lahir : 20
N GIZI LANJUT
m waktu 48 jam setelah pasien dirawat)

Kemampuan : bisa/ Tidak

……….Peran dalam keluarga:………………………………………………………………
………………………… Perokok : Ya/Tidak/Pasif
WAYAT GIZI

…. Status Gizi:…………………

B:……….%Dalam………………..mg/bln
t : ………………………cm

Kutan: ada /tidak, Odem: ada/ tidak

dak kembung : ada/tidak, konstipasi: ada/ tidak
Kepala dan Mata :……………………. Gigi Geligi:…………………………………….
unyah: ada /tidak, Gangguan menghisap : Ada/ Tidak
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium EKG
Radiologi Penunjang lainnya :………………….
TERAPI/TINDAKAN
JAM TERAPI/TINDAKAN Diberikan Oleh EVALUASI / KETEERA
WITA Nama & Paraf

KESIMPULAN AKHIR

Dirawat, Konsul Spesialis

Pulang Izin Dokter Permintaan Sendiri

Terapi Pulang

Tindak lanjut
Kontrol Ke Poli/puskesmas Di rujuk ke

EDUKASI :

Edukasi awal disampaikan tentang diagnosis ,rencana dan tujuan terapi kepada
Pasien Keluarga
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : ………………………………
KONDISI SAAT PULANG
Membaik Memburuk Tetap Meninggal Jam……...

Tanda Vital: ……………mmHg Nadi: x/m RR: …………x/m

:………………….

EVALUASI / KETEERANGAN

ke Alasan dirujuk

: ………………………………………………………………………….

Jam……... WIB DOA

: …………x/m S:…………C
Kefamenanu, Tgl: …../…../20…,jam…… WIB
Dokter Jaga
 RUMAH SAKIT UMUM LEONA
NO.RM
KEFAMENANU

JL. Eltari Km 5 Kefamenanu Nama

Telp: (0388)2430113
Tgl.Lahir
EMAIL : rsuleonakefa@mail.com

Masuk
Tanggal :
………….
Jam : …………
Nadi Suhu RR P S M P S M P S M P

180 14

140 40

120 39

100 38

80 37
36
60

40 35
BERAT BADAN
TENSI
MAKANAN
MINUMAN
AIR KENCING
B.A.B
MUNTAH
IVVL
INFUS

OBAT
LABORATORIUM
 RM
L/P
23

MOITORING DATA HARIAN PASIEN

S M P S M P S M P S M P S M
 RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU

JL. Eltari Km 5 Kefamenanu

telp: (0388) 2430113
EMAIL: rsuleonakefa@gmail.com

INFORMASI DAN PERSETUJUAN / T

PEMBERIAN INFOR
Dokter yang merujuk
Pemberi Informasi
Pasien/ keluarga
Jenis Informasi
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Tindakan Medis yang Diperlukan
3 Indikasi Rujuk
4 Tata Cara
5 Tujuuan
6 Risiko Dan Komplikasi
7 Prognosis

Alternatif dan Risiko * Pilihan Pengobatan / Penatalaksaan

8
9 lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah meneranngkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan me
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi rujuk dari dokter sebagaimana kemud
kanannya, dan telah memahaminya

Bila pasien tidak kompoten atau mau mnerima informasi , maka penerima informasi adalah keluarga
 No. RM

Nama L/P
Tgl.lahir

ERSETUJUAN / TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Isi Informasi Tanda (V)

cara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau tanda tangan

dokter sebagaimana kemudian yang saya beri tanda / paraf di kolaom tanda tangan

a informasi adalah keluarga

 RM
L/P

36

Tanda (V)

tanda tangan

tanda tangan
 RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU
JL. Eltari Km 5 Kefamenanu
telp: (0388) 2430113
EMAIL: rsuleonakefa@gmail.com

PERSETUJUAN /PENOLAKAN RUJUKAN

saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur
jenis kelamin : laki-laki/ perempuan*,
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK untuk rujuk tanggal
terhadap saya/
umur tahun, laki-laki/ perempuan alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat di lakukan rujuk:

kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa do
timbul. Saya juga menyadari bahwa melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukan
kedokteran bukanlah keniscayaan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang maha Esa

Kefamenanu

Yang Menyatakan
Dokter

Dokter yang Menindak, Istri/ Suami/Ayah/ Ibu/Mertua/perawat

 No. RM
Nama L/P RM
Tgl.lahir 36
NOLAKAN RUJUKAN

saya* bernama

sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas

juga menyadari bahwa dokter melakuakn suatu upaya dan yang nmungkin
na ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
ang maha Esa

okter Saksi I Saksi II

 RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU
JL. Eltari Km 5 Kefamenanu
telp: (0388) 2430113
EMAIL: rsuleonakefa@gmail.com

MONITORING DAN EVALUASI FARMAS

Penyakit Terdahulu :
Diagnosis Masuk :
Riwayat alergi :
Dokter Penangung Jawab pasien :
Ruang Perawatan :
DAFTAR OBAT PEMBERIAN DI RUMAH SAKIT LEONA KEFA
NO NAMA OBAT JUMLAH ATURAN PAKAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

BAGAIMANA KONDIDI PASIEN SETELAH MENGGUNAKAN

SEMBUH TETAP
Membaik Tambah Parah
BILA MUNCUL MASALAH DESKRPSIKAN DI TEMPAT YANG DISED

PERMASALAHAN
Dosis waktu minum obat Kepatuhan Kemungkina efek samping
Cara pemakaian Frekuensi minum Obat kemungkinan Interaksi
HASIL MONITORING DAN EVALUASI
HASIL MONITORING DAN EVALUASI

REKOMENDASI
 No. RM
Nama L/P RM
Tgl.lahir 35
EVALUASI FARMASI

MAH SAKIT LEONA KEFAMENANU

URAN PAKAI Tgl . Mulai Minum Obat KETERANGAN

SETELAH MENGGUNAKAN OBAT

ALERGI OBAT:…………………….
rah Keracunan Obat
IKAN DI TEMPAT YANG DISEDIAKAN

SALAHAN
Kemungkina efek samping Alergi
ungkinan Interaksi ketersedian lama dll
NG DAN EVALUASI
 NG DAN EVALUASI

MENDASI
 RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU No. RM
JL. Eltari Km 5 Kefamenanu Nama
telp: (0388) 2430113
EMAIL: rsuleonakefa@gmail.com Tgl.lahir

TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN

Hari/ Tanggal :………………………………………. Jam :…………………………
Tanggal Masuk RS :……………………………………………………. Jam :……………………….
Diagnosa Medis :…………………………………………………………………………………………..
Dokter Yang Merawat :…………………………………………………………………………………….
1…………………………………………………………
2………………………………………………………..
3………………………………………………………
Alasan masuk/ Pindah Rawt Inap :

Temuan Penting /signifikan untuk disapaikan / pemeriksaan abnormal :

Diagnosa Sekarang :

Tindakan medis yang sudah dilakukan

PEMBERIAN TERAPI
Infus :…………………………………………………………………………………………………
Obat Injeksi
Nama Obat : Jam Pemberian
1 ………………………………………………………………………………………. …………
2…………………………………………………………………………………….. …………
3………………………………………………………………………………………. …………
4……………………………………………………………………………………… ……………
Obat Oral
1……………………………………………………………………………… 4…………
2……………………………………………………………………………… 5…………
3…………………………………………………………………………….. 6……………
Lain-lain
Kondisi saat pindah (Observasi terakhir pukul : …………………..WITA)
keadaan umum :……………………………………………….. Kesadaran :……………………………………
TD :…………………………..mmhg Nadi:……………x/m Suhu:………………….C Naf
Intake:…………….CC Output:……………………..CC Balance:…………………………CC
Therapy Oksigen : Tidak Ya Nasal Kanule …………… liter
Nyeri: Tidak Ya Skor Nyeri:………………..
Resiko jatuh : Tidak Ya, Skor Resiko Jatuh:…………...
Kewaspadaan : Kontak Droplet Airbone

Perawat Yang Mengirim Perawat Yang Mengirim

 No. RM
Nama L/P
RM

Tgl.lahir 37
ANTAR RUANGAN
………………… WITA
………………. ASAL PASIEN
………………….. Ruangan :………………………….. Kelas:…………
…………………. Pindah Ke ruangan: Kelas:………………..
Tiba di ruangan:…………. WITA
CARA PINDAH
Brankar Kursi Roda Jalan Digendong

AN TERAPI
…………………………

Jam Pemberian
………. …………………………………… WITA
…….. ………………………………….. WITA
………. ………………………………… WITA
……… ………………………………… WITA

… 4…………………………………………………………………
… 5……………………………………………………………………
6……………………………………………………………………

………………………… GOS: E……….M-………………….V-……

………………….C Nafas:………………………………..x/m
………CC
…………… liter Sungkup Rebbreating NRM

rim Diketahui oleh DPJP

 RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU No. RM
JL. Eltari Km 5 Kefamenanu Nama
telp: (0388) 2430113
EMAIL: rsuleonakefa@gmail.com Tgl.lahir

RUJUKAN PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT

Dari Ruangan Ke rumah Sakit
Staf yang di kontak: ………………………………………………………………… Staf yang menerima Kontak/
Nama : ……………………………………………………… Nama : ………………………
Tanggal dan Jam : …………………………………………………………………../WIRuangan:……………………
DIANTAR DENGAN: AMBULANCE RS Ambulance L
Tanggal berangkat :………………………………………………………………… Tanggal iba :………………
Ambulance berangkat Tiba di tempat tujuan
Jam :……………………………………………………………………………… WITA Jam : ………………………
KATEGORI PASIEN RUJUKAN
Level 0 Level 1 level 2
Alasan merujuk : Derajat
klinikal SDM Tidak Tersedia 1. Derajat 0
Non Klinkal Fasilitas Tidak tersedia 2. Derajat 1
ruangan rawat Inap Penuh ……………………… 3. Derajat 2
4. Deraajat 3
Diagnosis medis

Dokter Yang Merujuk

CATATAN KLINIS
1. Riwayat Alergi Tidak Ya , Sebutkan
2. Therapy/tindakan yang telah dilakukan
a ……………………………………………………………………………………………………………………
b ……………………………………………………………………………………………………………………
c ……………………………………………………………………………………………………………………
d ……………………………………………………………………………………………………………………
e ………………………………………………………………………………………………………………………
f ………………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Tidak ada ada stroke DM Jantung
4. Intake Oral Terakhir : Kapan ……………………………………………………………………………………
kondisi saat ini
Kasadaran GOS : E :………………….. M:…………………… v :…………………… Pupil :………………… R
TD : …………… mmHg Nadi : ……………….x/m Nafas :………………x/m Suhu :…
Perawatan Pasien lanjutan yang dibutuhkan :

Kejadian Klinis selama dilakukan transfer :

Tidak Ada
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal/ Jam Serah Terima:……………………………………/……………………………..WITA
Kefamenanu
 No. RM
Nama L/P
RM

Tgl.lahir 39
AR RUMAH SAKIT
Ke rumah Sakit
Staf yang menerima Kontak/Menyetujui
Nama : ……………………………………………………………………………
Ruangan:………………………………………………………………………
Ambulance Luar
Tanggal iba :………………………………………………………………
Tiba di tempat tujuan
Jam : …………………………………….. WITA
N RUJUKAN
2 Level 3
Derajat pasien Petugas Pendamping
1. Derajat 0 1. ………………………………
2. Derajat 1 2. ……………………………….
3. Derajat 2 3……………………………….
4. Deraajat 3

LINIS

………………………………………… …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………… ………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………………………………… ………………………………………………..
DM Jantung …………………………….
…………………………………………………………………………………

… Pupil :………………… Reflek : ………………/……………………….

……………x/m Suhu :……………………… C
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..WITA
Kefamenanu
 RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU No. RM
JL. Eltari Km 5 Kefamenanu Nama
telp: (0388) 2430113
EMAIL: rsuleonakefa@gmail.com Tgl.lahir

CHECKLIST PERSIAPAN RUJUKAN PASIEN

Tanggal Masuk
DPJP
Tanggal & Jam Rujuk RS yang dituju

A KELAYAKAN RUJUKAN
Keadaan Umum :
Kesadaran
TTV : TD …….……………….. mmHg HR……………….x/m
Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………

B KESIAPAN DAN KEMAMPUAN PETUGAS PENDAMPING RUJUK SESUAI

Dokter
Perawat
Petugas Keamanan
C KESIAPAN DAN KELENGKAPAN PERALATAN
Tabung Oksigen ( isi penuh), Canul 02
Tiang Infus
Monitor EKG, ( AMBU Bag, Oropharingeal airway, EET, Laringoscope)bila perlu
Tensi Meter, Stetoskop
Brankar, Kursi Roda
Lain- lain
D HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG DI SERTA
Hasil laboratorium
Hasil Radiologi
Hasil lainya ( USG,EKG)…………………………………………………………………………………
Lain- lain :…………………………………………………………………………………………………
E OBAT-OBATAN YANG DISERTAKAN
Obat-obat Emergensy
Analgetik & Antipretik
Lain- lain :……………
Kesiapan alat transportasi ( Ambulan & fasilitas)
Kkomunikasi dengan RS yang di tuju saat rujuk ( Kseiapan Penerimaan RS yang di tuju
Surat Rujukan untuk RS yang dituju
Penyelesaian Administrasi
lain-Lain
 No. RM
Nama L/P
RM

Tgl.lahir 38
JUKAN PASIEN

Diagnosa Masuk
Alasan Rujuk

RUJUKAN

….x/m RR…………………..x/m
……………………………………………………………………………

MPING RUJUK SESUAI LEVEL KONDISI PASIEN

KAPAN PERALATAN

perlu

OSTIK YANG DI SERTAKAN

………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
G DISERTAKAN

uju
Tim Rujukan
 RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU No. RM
JL. Eltari Km 5 Kefamenanu Nama
Telp: (0388) 2430113
EMAIL: rsuleonakefa@gmail.com Tgl.lahir

SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Umur
Alamat

Selaku diri sendiri /suami/istri/ayah/anak/saudara dari pasien :

Nama
Tanggal lahir
Nomor RM
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari manapun kepada pihak Rumah Sakit Leona Kupang untuk PULANG ATAS P
saya/pasien dengan alasan
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak rumah sakit mengenal penyakit yang
terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.

3. Apabila terjadi sesuatu hal yang berkat dengan keputusan yang telah di ambil, maka hai tersebut adalah me
dan tidak akan menyangkut pautkan /menuntut rumah sakit ini.
4. Atas putusan saya ini , Rumah Sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternatif pengobatan selanjutnya.

Demikianlah Pernyataaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kefemenanu,………………………. Jam :………………….. WIT

Petugas RS Saksi
 No. RM
Nama L/P
RM

Tgl.lahir 45
ATAS PERMINTAAN SENDIRI

pang untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak

sakit mengenal penyakit yang kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai dengan

keputusan ini.

, maka hai tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien /kelurga sepenuhnya

f pengobatan selanjutnya.

buat dengan sebenar-benarnya.

Jam :………………….. WITA

 RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU No. RM
JL. Eltari Km 5 Kefamenanu Nama
Telp: (0388) 2430113
EMAIL: rsuleonakefa@gmail.com Tgl.lahir

FORMULIR PENITIPAN /PENYIMPANAN BARANG MILIK

KONDISI BARA
NO JENIS BARANG/ BENDA JUMLAH Saat Dititipkan
Tanggal:……………..
BAIK
 Cimahi: ………………………………………………………………….
Petugas Saksi RS
 No. RM
Nama L/P
RM

Tgl.lahir 45
AN BARANG MILIK PASIEN

KONDISI BARANG
aat Dititipkan Saat Diserahkan KETERANGAN
Tanggal:……………..Tanggal :……………
RUSAK BAIK RUSAK
…………………………….
Saksi Pasien/ Keluarga Pasien
 RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU No. RM
JL. Eltari Km 5 Kefamenanu Nama
Telp: (0388) 2430113
EMAIL: rsuleonakefa@gmail.com Tgl.lahir

RESUME MEDIS PULANG

Ruangan/Bagian:

Tanggal Masuk

Tanggal Keluar
Anamnesa

Indikasi Di Rawat

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa

Kondisi Pasien
 Tindak lanjut

Tanggal:…
Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Keluarga Pasien
 No. RM
Nama L/P
RM

Tgl.lahir 45
S PULANG
Tanggal:………………………………………………….
Tanda Tangan Dokter
 RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU
JL. Eltari Km 5 Kefamenanu
Telp: (0388) 2430113
EMAIL: rsuleonakefa@gmail.com

ASESMEN NYERI
Petunjuk : *) Beri Tanda (V) Sesuai dengan kondisi pasien , **) Lingkari secara pilihan
Tanggal :………………………………………………………. Jam:……………………………………………
INTENSITAS NYERI " WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE" DAN NUME
UNTUK ANAK? 6 TAHUN DAN DEWASA

1. Kualitas nyeri : Nyeri Tumpul Nyeri Tajam

2 . Menjalar : Tidak
3 Skor nyeri:…………………………..
4. Frekuensi Nyeri : Jarang Hilang Timbu
5 Lamanya Nyeri:……………………………………
6. Lokasi Nyeri :……………………………………..
7. Faktor- Faktor pemicu/yang memperberat…………………………………………………………………

8. Faktor-faktor yang menghilangkan nyeri:…………………………………………………………………

FLACC SCALE UNTUK USIA <6 TAHUN

Kategori
0 1
Face ( Wajah) Tidak ada Ekspresi khusus, Senyum Menyeringai, mengerutkan dahi,tam
tertarik ( kadang-kadang)
leg (Kaki) Posisi normal atau santai Geelisah, Tegang
Berbaring tenang, posisi normal, gerakan mudah Menggeliat,Tidak Bisa diam,tega
Activity
 Berbaring tenang, posisi normal, gerakan mudah Menggeliat,Tidak Bisa diam,tega
Activity
Merintih, merengek,kadang-kadang m
Cry ( Menangis)
Consolability Tidak menangis
( Kemampuan Rileks Dapat ditenangkan dengan sentuhan,
Consol) bujukan dapat dialihkan
Skala 0 = Nyaman Skala 4-6 = Nyeri Sedan
Skala 1-3 = Kurang Nyaman Skala 7- 10 = Nyeri Hebat
Hasil Skrining

Saran/ Tindakan
 No. RM
Nama L/P
RM

Tgl.lahir 45
EN NYERI
i secara pilihan
………………………………………… WITA
ATING SCALE" DAN NUMERICRATING SCALE" ( NRM)
AHUN DAN DEWASA

Nyeri Tajam
YA, Ke ………

Hilang Timbul

……………………………………………………………………………………………

…………………………………….

TUK USIA <6 TAHUN

Nilai score
1 2
eringai, mengerutkan dahi,tampak tdk Dagu gemetar, gerutu
tertarik ( kadang-kadang) berulang (sering)
Geelisah, Tegang Menendang, Kaki tertekuk
enggeliat,Tidak Bisa diam,tegang Kaku atau Tegang
enggeliat,Tidak Bisa diam,tegang Kaku atau Tegang

h, merengek,kadang-kadang mengeluh Terus menangis, berteriak

ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, Sering mengeluh, sulit

bujukan dapat dialihkan dibujuk.
Skala 4-6 = Nyeri Sedang
TOTAL SCORE
Skala 7- 10 = Nyeri Hebat