RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA

Komp. Muka Kuning Paradise Blok D NO. 1 Batu Aji – Batam

Telp. (0778) 3582502, 3582700
Fax : (0778) 3582501

PERENCANAAN PASIEN PULANG

No. RM : Tanggal Masuk RS : Jam : Wib

Nama : Tanggal Keluar RS : Jam : Wib
Jenis Kelamin : Lama Rawat :
Umur : Telepon :
Alamat :
Ruang Rawat :

Kondisi pasien saat pulang : Kesadaran : GCS :

Vital Sign : TD : …..mmHg Nadi : …..x/Mnt T : ….̊̊̊̊C Pernapsan : ……..x/Mnt

Dipulangkan dari RS dengan keadaan :

Sembuh Meneruskan dengan berobat jalan Perbaikan
Pindah RS lain Pulang Paksa
Lari Meninggal

Kontrol Ulang Tanggal : ……………………………… Jam : ……. WIB

Rumah Sakit : ………………………………
Poliklini : ………………………………
Dokter : ………………………………

Pendidikan Kesehatan Untuk Di Rumah :

Minum obat secara teratur Balutan jangan basah/kotor
Makan makanan bergizi Hindari mengangkat beban berat
Jangan menaiki tangga lebih dari 2 atau tiga kali sehari Mandi 2x sehari
Jangan mengendarai kendaraan sendiri/menyupir
Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial serta melakukan aktivitas secara bertahap sampai kesehatan pilih
kembali
Aktivitas dan istirahat yang cukup
Jika muncul keluhan nyeri/rasa sakit tidak berkurang dengan obat anda atau menjadi lebih buruk, segera datang ke RS
Cek laboratorium sebelum kontrol
Jika control, bawa sisa obat kembali
Diberikan obat kepada pasien/ keluarga :
Obat – obatan Peralatan/baramg pribadi
Resep obat Hasil pemeriksaan penunjang (Lab, foto RO, USG, dll)
Sebutkan : …………………………………………….

Catatan Obat Pulang

Batam, …………….20

Pihak pasien Perawat yang menjelaskan DPJP

(……………………….) (…………………………..) (…………………..)

Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tagan
Hubungan dengan pasien: …………………