PENGKAJIAN ULANG RAWAT JALAN No. Rekam Medis :............................................................................... Nama Lengkap :............................................................................... Tanggal Lahir :............................................................................... Jenis Kelamin :............................................................................... Alamat :...............................................................................
Tanggal : Pukul : WITA
Klinik yang dituju : Poliklinik Umum Poliklinik Penyakit Dalam Poliklinik Bedah Poliklinik Anak Poliklinik Obgyn Poliklinik Gigi PENGKAJIAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN (DIISI OLEH PERAWAT/BIDAN) Tanda Vital Nutrisi Psikologis Resiko Jatuh Kesadaran : Berat Badan : Kg Tenang Marah Rendah Sedang Tekanan darah : mmHg Tinggi Badan : Cm Cemas Sedih Kg/m2 Tinggi Nadi : x/mnt BMI : Takut 0 Suhu : C Alergi : Fungsional Nama & TTD Perawat Frekuensi nafas : x/mnt Mandiri Bantuan Skala Nyeri : x/mnt Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak Ada PENGKAJIAN MEDIS (DIISI OLEH DOKTER) Pemeriksaan Fisik (O)