CATATAN PERAWAT NAMA :

(Pemberian Obat-obatan) UMUR : L/P

OBAT-OBAT PER ORAL
TGL NAMA OBAT Dosis PAGI SIANG SORE MALAM NAMA OBAT
Prwt Klien Prwt Klien Prwt Klien Prwt Klien
 No. Rekam Medik :
Kamar/Bed :
OBAT-OBATAN PER ENTERNAL DIET
DOSIS PAGI SIANG SORE MALAM
Prwt Klien Prwt Klien Prwt Klien Prwt Klien
 CATATAN PENGAWASAN PASIEN

TANGGAL : Nama Pasien :

No. Rekam Medis : Umur/Jenis Kelamin : th
Kamar/Bed : BB kg
Skema infus : Perubahan infus :

Diet : Tgl/Jam :
Pukul Tanda-tanda Vital Ganti Intake Output
S N T P jenis cairan Infus Makan Minum O/NGT Spoel BAK BAB CPL
O7.OO

14.OO
TOTAL
15.OO

21.OO
TOTAL

06.OO
TOTAL
TOTAL BALANCE/24 JAM
Tindakan Keperawatan
komunikasi Terapeutik
mobilisasi
Pasang/Ganti jarum infus
Pasang/ganti O/NGT
Mandi(mandiri/dibantu)
Kebersihan Mulut
Kebersihan Genetalia
Sit beth
Memasang Strain
Memasang O2….L/m
Suction

Penkes :………………………………..
: th P/L
kg

Output Balance Paraf/

Drain IWL Nama

Keterangan Khusus
 INFORMASI PASIEN PULANG

Petunjuk :
Beri tanda ( ) pada kolom yang sesuai
IDENTITAS PASIEN
Nama : Umur : No. RM :
Tgl Masuk : Jam : Tgl Keluar :
DIISI OLEH PERAWAT ATAU BIDAN
Saat Pulang
1. Tanda-tanda vital : □Tensi…….mmHg □ Nadi……x/mnt □ Suhu…………...◦C □ RR………x/mnt

□ Sembuh □ Belum Sembuh

2. Alat Terpasang : □ NGT □ Kateter □ Colostomy □Lain-lain

3. Cara Pulang : □ Izin dokter □ Permintaan sendiri □ Rujuk □ Meninggal

□ Rujuk/Pindah Rs……………………
1. Hasil Laboratorium
2. Rontgent
3. Hasil USG/ECHO
4. Surat Ket Sakit
5. Surat Asuransi
6. Resume Medis
SERAH TERIMA : BAYI, BARANG DAN HASIL PEMERIKSAAN MEDIS
:……………………………….Lembar 7. Buku pasien : □ Ada □T
:……………….………………Lembar 8. Kartu Gol darah : □ Ada □T
:……………………………….Lembar 9. Surat Ket Lahir : □ Ada □T
: □ Ada □ Tidak 10. Bayi diserahkan oleh :……………………………………
: □ Ada □ Tidak Bayi diterima oleh :…………………………………
: □ Ada □ Tidak
EDUKASI/PENDIDIKAN KESEHATAN YANG DIBERIKAN
□ Nutrisi/Diet :……………………………………………………………………
Aktivitas/Istirahat :…………………………………………………………………..
Cara perawatan luka :…………………………………………………………………..
Perawatan Ibu dan Bayi :…………………………………………………………………..
Perawatan di rumah :…………………………………………………………………..

Obat-obat yang diteruskan

Nama obat Dosis Sisa Obat
 JADWAL KONTROL
TANGGAL WAKTU TEMPAT NAMA DOKTER

Nama Lengkap Tanda tangan Tanggal/jam

Perawat yang menyerahkan

Pasien/Penanggung Jawab
 Jam :

: □ Ada □ Tidak
: □ Ada □ Tidak
: □ Ada □ Tidak
eh :………………………………………….
:…………………………………………

…………………