RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 14 M UMUM/ IRM/Rev 00/2016

PERESEPAN HEMODIALISIS

Hari/Tgl : …………………………. Jam : …… Ultrafiltrasi : ……………………………………..

Nama Pasien : ………………………………………. Luas membran ……….  Low Flux  High Flux

Umur : …………… Jenis kelamin : L / P Anticoagulan : ……………………………………

Ruangan : ………………………………………. Akses Vaskuler :  AV Shunt  D. Lument

No CM : ……………………………………….  V. Femoralis
Diagnosis : ……………………………………….

………………………………………. Instruksi Khusus : ……………………………………

………………………………………. ………………………………………………………….
Riwayat HD :  Ya :  Reguler  Atur waktu ………………………………………………………….
HD terakhir : …………………… ………………………………………………………….

 Travelling Dialisis ………………………………………………………….

 Tidak Dr. Konsultan : …………………………………..

Jenis Tindakan :  Cito  Efektif  Reguler

Dokter yang meminta

Lama HD : ……………………………………….

Kec. Aliran Darah (QB : …………………………………

(……………………………..)
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 14 R UMUM/ IRM/Rev 00/2016
Nama :
Tgl Lahir : L/P
EVALUASI
No RM :
PERESEPAN HEMODIALISIS
Tanggal

BB Kering (Kg)

Frekuensi HD/Minggu

Lama HD (Jam)

Dialiser (luas membran) m2

Dialist flow (mL/menit)

Kecepatan aliran darah

(mL/menit)

Jenis Askes Vaskuler

Ukuran jarum fistula

Heparin Awal : (unit)

Pemeliharaan : (Unit)

Nama dan tanda tangan Dokter

RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM :
Nama :
INSTRUMEN CHEKLIST VERIFIKASI Tgl Lahir : L/P
No RM :
PENGETAHUAN PASIEN

Petunjuk penggunaan cheklist verifikasi pengetahuan pasien

Format diisi dengan lengkap
Ketercapaian diberi tanda (v)

Nama Edukator : Tanggal Verifikasi :

Nama pasien/umur/ruangan : Tanggal verifikasi :

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

1 Bentuk bentuk pendidikan kesehatan
disebutkan
2 Manfaat pendidikan kesehatan
diidentifikasi/dijelaskan
3 Pemberian tindakan yang selalu
disertai pendidikan kesehatan
dilakukan
4 Perubahan sikap tentang pendidikan
kesehatan
Menyampaikan hak pasien, manajemen nyeri,
pendidikan preoperasi, pengobatan, rehabilitasi,
nutrisi, prosespenyakit
Menjelaskan manfaat manajemen nyeri,
pengobatan, manajemen
Mengungkapkan berbagai pendidikan kesehatan
yang didapatkan setiap akan dilakukan tindakan
Pasien menunjukkan sikap kooperatif dalam
perawatan

Demontrasi yang ditunjukkan oleh pasien :

 Memahami dan menerima
 Belum memahami dan menerima

Tanda tangan Pasien …………………………………………. Tanggal ………………………………………………

Tanda tangan Edukator ………………………………………. Tanggal ………………………………………………
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 06 RI OBAT/IRM/Rev 00/2016
Nama :
Tgl Lahir : L/P
No CM :
FORMULIR REKONSILIASI OBAT Alamat :

Daftar Riwayat Alergi

Tanggal Daftar Obat yang Menimbulkan Alergi Manifestasi Reaksi Alerginya

Daftar semua jenis obat yang digunakan pasien atau dibawa dari rumah (obat resep, bebas, herbal atau tcm)
Berlanjut saat
Dosis/ Berapa Alasan Penggunaan Tanda
Tgl Nama Obat rawat inap ? Nama Petugas
Frekuensi lama Obat tangan
Ya Tidak
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 09 RI HD/IRM/Rev 00/2016
Nama :
PEMAKAIAN DIALIZER Tgl Lahir : L/P
No RM :

Volume
No Tanggal Jenis Dializer Baru Reuse Priming/ Total Keterangan Petugas
ccl volume
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 14 S UMUM/ IRM/Rev 00/2016
Nama :
PERSETUJUAN HEMODIALISIS Tgl Lahir : L/P
No RM :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemberi penjelasan : _________________________________________________
Nama penerima penjelasan* : _________________________________________________
Hubungan dengan pasien ** : _________________________________________________
Alamat dan No Identitas : _________________________________________________
Penerima Penjelasan : _________________________________________________
* : Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga
** : Bila bukan pasien yang menerima penjelasan
No Jenis Penjelasan Isi Penjelasan Tanda (V)
1 Diagnosis dan tata cara tindakan
kedokteran
2 Tujuan tindakan kedokteran Hemodialisis
yang dilakukan
3 Resiko dan komplikasi yang Pendarahan, nyeri, bengkak pada akses Vascular,
mungkin terjadi Alergi dengan dializer, penurunan tekanan darah,
sindrom (disequilibrium)
4 Prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan
5 Alternatif tindakan lain Transplentasi : Ginjal, Peritoneal Dialisis
6 Resiko bila tindakan Kondisi ginjal tambah buruk, mual dan muntah
Hemodialisis tidak dilakukan tambah berat sesak nafas, kesadaran menurun, kejang,
syok sampai meninggal
7 Perkiraan pembiayaan Sesuai tarif yang berlaku

Setelah memberikan dan menerima penjelasan tersebut maka :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas memberikan kesempatan
untuk bertanya dan atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri paraf di kolom
kanannya dan telah memahaminya

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya nama : …………………………………………………………………………

Laki-laki / perempuan, alamat : ………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :

 Setuju untuk dilakukan …………………………………………………………………………………………………
 Menolak untuk dilakukan ………………………………………………………………………………………………
Terhadap saya / ………………………………………..saya bernama : …………………………………. Umur : …….
Pernyataan saya buat setelah mendapatkan informasi dari dokter yang melakukan tindakan kedokteran.

Jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan tetapi dilakukan sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan saya tidak akan
melakukan tuntutan apapun.
Tgl ……………………..20 …… pukul ………. Wita
Yang memberikan penjelasan Yang menyatakan Saksi I Saksi II

______________________ ___________________ ____________________ _______________

Dokter Pasien/wali Saksi dari RS Saksi dari keluarga
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 14 T UMUM/ IRM/Rev 00/2016
Nama :
FORMULIR PERSETUJUAN PEMBERIAN Tgl Lahir : L/P
No RM :
DARAH DAN PRODUK DARAH

Nama Pasien : ______________________________ No Rekam Medik : ____________________

Tanggal lahir : ______________________________ Jernis kelamin : Laki-laki / perempuan
Diagnosa : ______________________________

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ______________________________________________________________________
Tanggal lahir/umur : __________________/ _________ tahun Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ______________________________________________________________________
No Telp : _________________________________ No KTP/SIM : ________________________
Hubungan dengan pihak yang diwakili : _____________________________________________________________

Telah membaca atau dibacakan keterangan dan telah dijelaskan hal-hal terkait mengenai prosedur transfusi darah yang
akan dilakukan terhadap diri saya sendiri / pihak yang saya wakili *) sehingga saya :
- Memahami alasan saya / pihak yang saya wakili memerlukan darah dan produk darah
- Memahami resiko yang mungkin terjadi saat atau sesudah pelaksanaan pemberian darah dan produk darah
- Memahami alternatif pemberian darah dan produk darah

Dan saya menyatakan untuk

SETUJU
Atas pemberian darah dan produk darah terhadap diri saya sendiri / pihak yang saya wakili.

____________________ tanggal ______________________ jam _______________

Yang Penyatakan Dokter Saksi I Saksi II

______________________ ___________________ ____________________ _______________

* Coret pada pernyataan yang tidak sesuai

RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 03 A RJ HD/IRM/Rev 00/2016
Nama :
ASSESSMENT AWAL MEDIS DAN Tgl Lahir : L/P
KEPERAWATAN HEMODIALISA No RM :

I. DATA AWAL (Diisi Perawat)

Tanggal : ……………………………………….. Jam : ………………………..
Jenis pasien  Rawat jalan  Traveling HD  Post MRS  Rujukan …………………….
PSIKOSISIAL
Status Psikologis :  Emosi labil  Harga diri rendah  Gangguan hubungan interaksi sosial
Status Pernikahan :  Single  Menikah  Bercerai  Janda/ Duda
Pendidikan terakhir :  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana
Warganegara :  WNI  WNA ………..
Tinggal bersama :  Anak  Orang tua  Sendiri  Suami/Istri
Kebiasaan :  Merokok  Alkohol  Lainnya
Agama :  Hindu  Islam  Budha  Kristen  Katolik
Bahasa Ibu : …………………………

KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara :  Normal  Serangan awal gangguan bicara, kapan : __________________________

Bahasa sehari-hari : ……………..

Perlu penterjemah :  tidak  Ya

Hambatan Edukasi Cara edukasi yang disukai

 Bahasa  Cemas  Menulis
 Pendengaran  Emosi  Audio Visual/ gambar
 Hilang memori  Kesulitan bicara  Diskusi
 Motivasi buruk  Tidak ada partisipasi dari keluarga  Membaca
 Masalah penglihatan  Secara fisiologi tidak mampu belajar  Mendengar
 Tidak ditemukan hambatan belajar

Kebutuhan Edukasi :  Proses penyakit  Pengobatan / Tindakan  Nutrisi  Lain-lain Jelaskan

_______________________

NUTRISI
Diet saat ini : ………………………..
Penurunan/Kenaikan berat badan selama 6 bulan terakhir :  Ya  Tidak Berat Badan …… kg Tinggai Badan ….cm

Skrining Pasien Jatuh

Komponen Penilaian Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan/limbung)
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang
saat akan duduk

 Tidak beresiko (tidak ditemukan a dan b)  Resiko tinggi (a dan b ditemukan)

 Resiko Rendah (ditemukan a dan b)

Evaluasi Akses Dialysis :  Hemodialisis  Peritoneal dialisis

 Status Akses Vaskuler Pasien Hemodialisis :
Akses vaskuler saat ini :  AV Shunt  Graft  Tunnel CDL  Temporer CDL  Femoral

Tgl/bln/tahun pembuatan AV Shunt I : ………………………………………… II. ………………………………

III : …………………………………………
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 03 A RJ HD/IRM/Rev 00/2016
Kondisi akses vaskuler saat ini : baik / berkomplikasi
Komplikasi akses vaskuler :  Tidak ada
 Ya, jenisnya : Aneurisma / Stenosis / Infeksi exit site / Infeksi tunnel / lain-lain

 Status Akses Pada Pasien CAPD :

Jenis kateter : ………………………………. Tanggal pemasangan : …………………………
Kondisi Kateter :
Kondisi Exit site :
Evaluasi Dialisis :  Pasien Hemodialisis  Pasien Peritoneal dialisis

A. Pasien Hemodialisis :
Tgl mulai HD pertama : …………………………………. Frekuensi HD : ………………….. x/minggu
Lama waktu setiap HD : ……………………….. jam
Dialiser yang digunakan tipe : …………………………………………………………………………………..
Luas membrance : ………………………………………………………  Low flux  High Flux
Jenis :  Baru  Reuse ke ………………………. / Volume priming : …….. ml
Hasil tes renalin (khusus dialyser reuse ) : 0 1 3 (Petugas : ………………………/…………………………)
Parameter mesin : alarm test :  Ok  Tidak Conductivity ………………… Suhu mesin …………o C
Anticoagulan : Tipe :  Kontinyu  Free heparin
Dosis awal : ……………… unit Dosis pemeliharaan : ….. unit/jam Total : …… unit
Keluhan interdialitik yang sering timbul
 Kram  Mual muntah  Hipertensi
 Dizziness  Hiposemia  Komplikasi kardiovaskuler
 Tidak ada keluhan  Lainnya sebutkan ………………  Hipotensi

Adekuasi dialisis :
URR terakhir : …………………………… % (dalam 6 bulan / 1 tahun terakhir)
Kt/v : ………………………………..(6 bulan / 1 tahun terakhir)

B. Pasien Peritoneal Dialysis

Total cairan keluar/hari : ml
Frekuensi pergantian hari: kali Konsentrasi cairan yang digunakan :
Adekuasi Dialis : Kt/V Hasil PET :
Pemakaian Enitropoetin :  Tidak ada  Ada Sejak : ……….. jenisnya …….. Dosisnya …..x/minggu
Pemakaian zat besi parenteral:  Tidak ada  Ada Sejak : ……….. jenisnya …….. Dosisnya …..x/minggu
Riwayat Transfusi selama dialisis :  Ada  Tidak pernah
Transfusi perrtama : ……………….
Transfusi terakhir : ……………….
Produksi urine per hari : …………. Cc warna : ………………..

DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)

ANAMNESA
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu  DM  Hepatitits  Ginjal

 Jantung  Hipertensi  TBC
 Kanker  Stroke  Lainnya
4. Riwayat Erawat Inap/Operasi :

5. Riwayat Pengobatan :

6. Indikasi Hemodialisis :

7. Hemodialisis :  Cito  Elektif  Pre operatif

RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 03 B RJ HD/IRM/Rev 00/2016
Tanggal :
DATA MEDIS DAN KEPERAWATAN Nama :
Tgl Lahir : L/P
PASIEN HEMODIALISA
No RM :
Alergi obat /makanan :

Dokter Penanggung jawab :

Surat Persetujuan tindakan  Ya  Tidak

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran  Coma  Soporocoma  Apatis  Somnolent  Compos mentis
Kulit  Pucat  Icteric  Bintik-bintik  Haematome  Normal
Sklera mata  Icteric  Merah  Normal
Conjungtiva  Anemi  Merah  Normal
Edema  Wajah  Tangan  Asites  Kaki  Tidak ada
Kedatangan  Strecher  Tempat tidur  Kursi roda  Jalan kaki 

Pengkajian resiko jatuh : Skor : __________ Kriteria :  Rendah  Sedang  Tinggi

Data Nyeri

PENILAIAN NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya : Lokasi ___________________________: Intensitas (0-10)
Jenis :  akut  Kronis
Heparinasi : Tipe :  Continue  Free Heparin
Dosis awal/bolus : ………… unit Dosis lanjutan : ….. unit/jam Total : ……….. unit
(Petugas : ……………………../…………………………..)

Dializer
Type :  N-13 H  N-15 H  N – 17 H
 Single  Reuse ke …..
 Reuse Otomatis
 Reuse Manual

Hasil Tes Sisa renalin (khusus dialiser Reuse) *) 0 1 3 (Petugas ………………………../ ………………………)

Vask Akses  Cimino  Graft  Catheter  Femoral

Av Fistula  15 GA  16 GA  17 GA
 15 GV  16 GV  17 GV

Balance
Intake Out put
Priming : _________________ ml Ultra filtrasi : _____________ ml
Minum : _________________ ml Urine : _____________ ml
NGT : _________________ ml Muntah : _____________ ml
Infus : _________________ ml Cairan Drain : _____________ ml
Transfusi : _________________ ml
Wash out : _________________ ml
TOTAL : _________________ ml TOTAL : _____________ ml

Berat badan kering : …………………….. kg Berat badan HD lalu : ……………………. Kg

Berat badan datang : …………………….. kg Berat badan Pulang : …………………….. Kg

Hasil Lab (lingkari)

Nomor Mesin : ………………… HbsAG :+ / -
Anti HBs :+ / -
Anti HCV :+ / -
Anti HIV :+ / -
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 03 B RJ HD/IRM/Rev 00/2016

Jam Instruksi Dokter Paraf Dokter Paraf Perawat

Pre HD
Masalah Keperawatan
Jam Tensi H/R Suhu

Mulai jam : ___________________

Selesai jam : ___________________
ON – HD
Jam Tensi H/R EFF.BF UFG UFR UF JML Tekanan Masalah /Tindakan
HEP AP VP TMP

KT/V:

POST HD
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Jam Tensi H/R Suhu

Keistimewaan pasien dan rencana HD selanjutnya :

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
 Pasien Pulang  Pasien Dirawat

Nama Perawat yang melakukan fungsi : ______________________________ Perawat Penanggung Jawab Pasien

Nama perawat yang mengakhiri dialisis : _____________________________ (__________________________)

RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 7.6 OK/IRM/Rev 00/2016
Nama :
PENANDAAN AREA OPERASI Tgl Lahir : L/P
No RM :
(SITE MARKING)
BERILAH TANDA ATAU SIMBOL PADA AREA TUBUH YANG AKAN DIOPERASI DENGAN TANDA/SIMBOL
YANG DITETAPKAN DENGAN MENGGUNAKAN TINTA PERMANEN
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 7.6 OK/IRM/Rev 00/2016

TGL Isi Informasi (Oleh Dokter Operator) Paraf Pasien / Wali

Penandaan area operasi bertujuan untuk menghindari kesalahan lokasi
operasi
Bila pasien atau keluarga menolak dilakukan penandaan ada
kemungkinan terjadi kesalahan lokasi operasi, dan operasi tidak akan
dilakukan
Penandaan area operasi harus dipertahankan sampai operasi dilakukan
dan bila terhapus segera lapor perawat atau dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Nama, Tanda tangan Dokter
jelas dan memberikan kesempatan bertanya dan/berdiskusi

…………………………

Saya sudah mendapat kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dengan Tanda tangan, nama pasien/
penjelasan yang diberikan wali pasien

………………………….