NRM :

RSU Aghisna Medika Kroya Nama :

Jl. Yos Sudarso, Karangmangu Jenis Kelamin :
Usia :
Kecamatan Kroya Kabupaten Tgl Lahir :
Cilacap
No.tlf. (mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)

FORMULIR INSTRUMEN INDIKATOR KETEPATAN MELAKUKAN TBaK SAAT

MENERIMA INSTRUKSI VIA TELEPON
Ruang Rawat : Kelas : Bulan :

No. Nomor Stempel TBAk diparaf Nama Penerima

Tanggal Ruangan
Urut RM Ya Tidak DPJP Instruksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
I
*Konfirmasi dilakukan bila ada paraf DPJP / pemberi instruksi pada stempel TBaK

L7

VERIFIKATOR

NAMA PARAF

1.___________________ _________

2.___________________ _________
 NRM :
RSU Aghisna Medika Kroya Nama :
Jl. Jenis Kelamin :
Usia :
No.tlf. Tgl Lahir :

(mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)

FORMULIR SBAR
Ruang Rawat : Kelas : Tanggal / Jam :
Pelapor (nama & jabatan): Penerima Laporan:
S
SITUATION
Apakah yang terjadi pada saat ini? Nama pasien:_______________ Umur:___ thn
Apa problemnya, kapan terjadinya Kamar:_______
dan bagaimana parahnya
Problem:

MRS/dirawat dengan:
B
BACKGROUND Riwayat Penyakit:
Informasi yang berkaitan /
mungkin berkaitan dengan
Informasi klinis:
problemnya

(ringkas dan penting untuk

Lab/ pemeriksaan penunjang lain:
menerangkan problem yang terjadi
atau untuk menentukan tindakan
selanjutnya)
Riwayat alergi:
Tanda vital saat ini:
Kesadaran ________________ TD ____ / ____ mmHg
Nadi ____ x/mnt RR ____ /menit Temp _____ C SpO2
____%
Terapi saat ini:

Problem ini menurut Anda disebabkan:

A
ASSESSMENT
Usulan & mohon petunjuk:
R Pemeriksaan? Tindakan lebih lanjut / konsul / pindah
RECOMMENDATION rawat (missal: ke ICU)
Apa yang dapat dilakukan untuk
mengatasi problem?
Instruksi / anjuran dari yang
Menerima laporan:**

Paraf Dokter, Paraf Pelapor,

(____________) (____________)

**Catatan: T (Tuliskan); Ba (Bacakan); K (Konfirmasi Ulang)