FORMULIR DOKUMENTASI CASE MANAJER KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No Rekam Medis :
Diagnosa Medis :
DPJP :

Screening Perencanaan Tangga Penjelasan Paraf

Awal Pasien dan l
Implementasi

□ Biaya 1. Asesmen Utilitas

Tinggi
Melakukan pengka
jian antara lain :

□ Biologis / Infor
□ Potensial masi klinis
Komplain
□ Sistem pembaya
ran

□ Psikososial
□ Kasus
Penyakit □ Sosioekonomi
Kronik

□ Kasus
Penyakit
Komplek
□ Kendala 2. Perencanaan
Sistem
Pembayaran
□ Perencanaan
proses asuhan
pasien

□ ALOS
(Average □ Discharge
length of Planning
stay)meman
jang

□ Membutuh
kan kontinu
itas pelaya
nan

3. Fasilitasi dan
Advokasi

□ Memastikan bah
wa pemeriksaan
pasien adalah tepat

□ Berkoordinasi
dengan tim pelaya
pasien untuk mane
jemen kasus,mana
jemen biaya ,dan
out come pasien
antara lain :

○ Dokter/DPJP
○ Gizi
○ Keperawatan
○ Analis Medis
○ Apoteker
○ Radiografer
○ Psikolog
○ Administras
○ Lainnya
□ Menawarkan ben
tuk bentuk asuhan
Alternatif

□ Membantu pasien
dan keluarga untuk
membuat keputusa
n tindakan medis

□ Memberikan Infor
masi perkembang
an pasien kepada
para penanggung
biaya untuk sistem
kendali biaya

□ Membantu pasien
dan keluarga meng
embangkan dischar
ge planning

4. Kordinasi
pelayanan

□ Mengkoordinasi
kan dengan fasili
tas pelayanan kese
tan untuk kuntinui
tas tentang pelaya
nan pasien

□ Mengkoordinasi
kan dengan pasien
terkait akses pela
yanan kesehatan
yang dibutuhkan
pasca perawatan
5. Evaluasi

□ Melakukan telaah
kembali biaya de
ngan pengawasan
dari pihak penang
gung biaya

□ Mengevaluasi ten
tang kepuasan pasi
en dan mutu pela
yanan

□ Memantau Avara
ge Length of stay
(ALOS/Rata rata
lama rawat pasien)

6. Tindak lanjut
pasca discharge

□ Pemantauan,pela
yanan dan pem
beri asuhan sete
lah pulang

□ Reimbursement
atau diagnosa ke
perawatan mem
permudah pem
bayaran kembali
untuk intervensi
keperawatan