NO. MR : …………………………………………………..

Nama : …………………………………………………..
FORMULIR KOMUNIKASI
Tgl Lahir : …………………………………………………..
EFEKTIF
Jam Masuk : …………………………………………………..
ATAU SERAH TERIMA PASIEN
VIA TELPON

Laporan Via Telp **) Laporan Via Telp **)

Serah Terima Serah Terima
…………………………….….. …………………………….…..
Ta nggal : ……………………………….….. Tanggal : ……………………………….…..

s :
Ja m
Nama Petugas
Ruang
: ……………………………….…..
……………………………….…..
……………………………….…..
Ja m
Nama Petugas
Ruang
:
: …………………………….…..
………………………

…………………………………… ……………………………………
Ke luhan Utama : Keluhan Utama :
… ………….. ……………..

Diagnosa : …………………………………………………….. Diagnosa : ……………………………………………………..

Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .……
Tanda-tanda Vital: Tanda-tanda Vital:
TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR
RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….% : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….%

Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt

Diet : Diet :
Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari
NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari

B Infus: ……………………………………………………………

Alat yang terpasang:

1……….………….. 2………………………3………………….
Infus: ……………………………………………………………

Alat yang terpasang:

1……….………….. 2………………………3………………….

Therapi: Therapi:
1. …………………………… 3………………………………… 1. …………………………… 3…………………………………
2. …………………………… 4………………………………… 2. …………………………… 4…………………………………

Diagnostik : Diagnostik :
Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr
EKG : …………………….. lbr ………………………………… EKG : ………………………. lbr …….…………………………
………………………………………………. …………………………………………………………………….
Hasil Lab Abnormal : Hasil Lab Abnormal :
1. ………………….………..… 3……………………………… 1. ………………….………..… 3………………………………
2. ………………….………..… 4……………………………… 2. ………………….………..… 4………………………………

A TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN : TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :

Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**

(Tuliskan Advis/saran) : (Tuliskan Advis/saran) :

T 1. …………………………. 4 …………………………. T 1. …………………………. 4 ………………………….

2. …………………………. 5 …………………………. 2. …………………………. 5 ………………………….
3. …………………………. 6 …………………………. 3. …………………………. 6 ………………………….
Ba Ba
Bacakan Kembali Advis/saran Bacakan Kembali Advis/saran

R K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’

Petugas yang
menyerahkan/melaporkan
Petugas yang
menerima/menerima laporan
K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’

Petugas yang
menyerahkan/melaporkan
Petugas yang
menerima/menerima laporan

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas