PENGKAJIAN MEDIS POLIKLINIK

Nama Pasien : No.RM :

Umur. : Alamat. :

Tanggal pemeriksaan : Jam :

I. KELUHAN (S) :

II. RIWAYAT PENYAKIT: Riwayat Alergi. : Riwayat Gastritis

Riwayat Penyakit Jantung : Riwayat Stroke
Riwayat Hipertensi Lainnya :
Riwayat Diabetes.

III. PEMERIKSAAN FISIK Tekanan Darah : RR :

(O) : Nadi. : SPO2 :
Keadaan umum : Temperatur : GDS. :
Kesadaran :
Berat Badan
PF :

IV. DIAGNOSIS (A) :

V. PLANING :
Penunjang : Laboratorium Rontgen EKG USG

VI. TERAPI (P) :

Pasien /Keluarga Dokter

( ) ( )
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN POLIKLINIK
(Diisi oleh Perawat)
Nama Pasien : No.RM :
Umur. : Alamat. :
Tanggal : Pukul :
Informasi didapat dari Auto anamessa
Hetero anamessa. Nama : Hubungan:
Cara masuk Jalan tanpa bantuan. Kursi Roda
Jalan dengan bantuan Tempat Tidur dorong
Asal Masuk Non Rujukan Rujukan
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Pengkajian fungsi akifitas sehari Mandiri Dengan bantuan

hari
Gangguan Perilaku Tidak terganggu. Tidak membahayakan
Ada gangguan Membahayakn diri sendiri/orang lain
Pengkajian Resiko Pasien Jatuh :
o Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya Tidak
o Apakah menggunakan alat bantu (tongkat, alat bantu jalan, dll)? Ya Tidak
o Apakah ada kesulitan berjalan ? Ya Tidak
Pengkajian Skrining Nutrisi :
o Apakah pasien mengalami penurunan BB 3 bulan terakhir ? Ya Tidak
o Apakah asupan makan pasien kurang karena tidak nafsu makan? Ya Tidak

Diagnosa Keperawatan :
Masalah keperawatan: Tujuan/ Target Terukur:

Perawat Pengkaji
Tanggal, Jam Selesai Pengkaji

(………….)
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal SOA P Paraf

 INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN)
Nama Pasien : No.RM :
Umur. : Alamat. :
Hari /Tanggal : Pukul :
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Nama :
Umur :
Alamat :
No.KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk dilakukan Tindakan medis berupa: Infus / Hecting / Injeksi / observasi / Rawat Inap / Rujuk/
Terhadap diri saya / Istri / Suami / Anak / Orang Tua / dengan
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
No.KTP
No.RM
Yang tujuan sifat dan perlunya Tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaaan.
Tanggal……..bulan………. Tahun……..
Dokter Yang membuat peryataan
Pasien/keluarga

( ) ( )

Saksi -Saksi
Perawat Pasien / Keluarga

( ) ( )