RMI.

10 a /2016

Label Pasien
Nama Pasien :
Tgl.Lahir :
No. RM :

DISCHARGE PLANNING CHECKLIST

Jenis Kelamin : Ruangan :

Alamat : Diagnosis :
Agama : Nama dokter
KEGIATAN CATATAN
AKTIVITAS
 Jenis aktivitas yang boleh dilakukan

 Prosedur

 Alat bantu yang dapat digunakan

 Pengobatan ( obat-obatan yang sudah

diresepkan untuk dilanjutkan di rumah )

EDUKASI KESEHATAN
 Jadwal kontrol

 Pemeriksaan laboratorium lanjutan

 Pengertian dan pemahaman akan efek

samping obat

 Obat-obatan alternatif

 Pencegahan terhadap kekambuhan

 Lainnya

PERAWATAN DI RUMAH
 Kenali tanda dan gejala yang perlu
dilaporkan

 Pengobatan yang dapat dilakukan di rumah

sebelum ke rumah sakit

DIET
 Anjuran pola makan

 Batasan makanan
 RMI.10 a /2016

Label Pasien
Nama Pasien :
Tgl.Lahir :
No. RM :

KEBUTUHAN SPIRITUAL DAN PSIKOLOGIS

 Konsultasi spiritual

 Pengakuan dosa

 Petugas kedukaan

 Pengendalian amarah

 Rekonsiliasi konflik

 Kegiatan keagamaan

RINCIAN PEMULANGAN
 Tanggal pemulangan

 Pendamping

 Transportasi yang digunakan

 Keadaan umum saat pemulangan

DAFTAR OBAT-OBATAN
NAMA OBAT INDIKASI DOSIS CARA MINUM WAKTU MINUM

JADWAL KONTROL DOKTER

PERJANJIAN & PEMERIKSAAN TANGGAL NOMOR TELEPON

Instruksi RENCANA PEMULANGAN PASIEN ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau
keluarga.

Telah dibaca dan mengerti :

Pasien/Keluarga Perawat/Bidan

…………………………… ……………………………
Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanda Tangan & Nama Lengkap