FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN

Tanggal Nama Dokter
 Nama Pasien Diagnosis
Alamat BB/ TB pasien
 No. telpon Usia
Resep

Riwayat Alergi Tidak Ya,terhadap

Riwayat Penyakit Tidak ada penyakit lain

Ada Penyakit lain:

Riwayat Pengobatan
Kondisi Khusus Hamil
trimester Menyusui Anak Lansia
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Informasi dan Saran

Konselor
Pasien
(..................................)
(.........................................)