FORMULIR KONSELING OBAT

PASIEN
Tanggal Nama Dokter
Nama Pasien Diagnosis
Alamat BB/ TB pasien
No. telpon Usia
Resep

Riwayat Alergi Tidak Ya,terhadap

Riwayat Penyakit Tidak ada penyakit lain

Ada Penyakit lain:
Riwayat Pengobatan

Kondisi Khusus Hamil

trimester Menyusui Anak Lansia
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Informasi dan Saran

Konselor
Pasien
(..................................)
(.........................................)