FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN

RSUD MOROWALI PROVINSI SULAWESI TENGAH

Hari/Tanggal : Nama Dokter :

Nama Pasien : Diagnosis :
No. Rekam Medik : BB/TB Pasien :
Alamat : Tanggal Lahir :
No. Telepon :
Resep

Riwayat Alergi Tidak Ya, Terhadap :

Riwayat Penyakit Tidak ada penyakit lain

Ada penyakit lain :

Riwayat
Pengobatan

Kondisi Khusus Hamil

Trimester : Menyusui Anak Lansia
Hasil
Pemeriksaan
Laboratorium
Informasi dan
Saran

Apoteker Pasien

(................................) (...................................)