No: f. Farm.

027/I/2019

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT BAYUKARTA

Jl. Kertabumi No. 44 Telp. (0267) 401818 Karawang

FORMULIR KONSELING OBAT

Antihipertensi
Tanggal Nama Dokter
Nama Pasien Diagnosis
Alamat BB/ TB pasien
Tanggal Lahir/Usia No. telpon
Resep

Riwayat Alergi  Tidak  Ya, terhadap:

Riwayat Penyakit  Tidak ada penyakit lain  Riwayat Keluarga :

 Ada Penyakit lain:
Riwayat Pengobatan

Kondisi Khusus  Hamil; trimester:  Menyusui

 Anak  Lansia
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
pertanyaan Informasi pasien Saran:
1. Bagaimana informasi tentang obat yang di
terima dari dokter?
2. Bagaimana aturan penggunaan obat yang
sudah dijelaskan dokter?
3. Bagaimana hasil yang diharapkan dokter
dari bapak/ibu minum obat ini?
4. Obat hipertensi apa yang Anda gunakan
secara rutin? Bagaimana dosisnya?
Apakah anda mengalami kesulitan
memenuhi dosis tersebut?
5. Kapan Anda terakhir kali melakukan
pemeriksaan tekanan darah Anda, dan
bagaimana hasilnya? Frekuensi
pemeriksaan berapa kali?
6. Bagaimana pola hidup anda? apakah
sering mengkonsumsi maknan dengan
tinggi garam (rasa asin)? Mengkonsumsi
alcohol? Merokok?
7. Apakah Anda memiliki keluhan-keluhan
batuk kering, keluhan lainnya?

Konselor Pasien

(..................................) (.........................................)
 No: f. Farm.028/I/2019

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT BAYUKARTA

Jl. Kertabumi No. 44 Telp. (0267) 401818 Karawang

FORMULIR KONSELING OBAT

Diare Akut
Tanggal Nama Dokter
Nama Pasien Diagnosis
Alamat BB/ TB pasien
Tanggal Lahir/Usia No. telpon
Resep

Riwayat Alergi  Tidak  Ya, terhadap:

Riwayat Penyakit  Tidak ada penyakit lain  Riwayat Keluarga :

 Ada Penyakit lain:
Riwayat Pengobatan

Kondisi Khusus  Hamil; trimester:  Menyusui

 Anak  Lansia
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
pertanyaan Informasi pasien Saran:
1. Bagaimana informasi tentang obat yang di
terima dari dokter?
2. Bagaimana aturan penggunaan obat yang
sudah dijelaskan dokter?
3. Bagaimana hasil yang diharapkan dokter
dari pasien minum obat ini?
4. Bagaimana terkait lingungan dan pola
hidup pasien?
5. Bagaimana penanganan pertama jika
terjadi diare ?
6. Bagaimana cara membuat larutan oralit
sendir ?
7. dan pada saat kapan harus dibawa ke
puskesmas atau pelayanan kesehatan
terdekat ?

Konselor Pasien

(..................................) (.........................................)
Juknis pengisisan form konseling:
1. Kolom tanggal diisi dengan tanggal kegiatan konseling diberikan
2. Kolom Nama pasien diisi dengan nama lengkap pasien
3. Kolom alamat diisi dengan alamat pasien
4. Kolom tanngal lahir/umur diisi dengan tanggal lahir pasien dilajutkan dengan “/” dan umur pasien
5. Kolom dokter diisi dengan nama dokter yang merawat
6. Kolom diagnosis diisi dengan diagnose dari dokter yang didapat dari info pasien
7. Kolom BB/TB diisi dengan berat badan pasien dilanjutkan dengan “/” dan tinggi badan pasien
8. Kolom nomor telp diisi dengan nomor tlp pasien yang bisa dihubungi
9. Kolom resep diisi dengan terapi yang diberikan oleh dokter kepada pasien
10. Kolom riwayat alergi diisi dengan mencontreng pada bagian kotak yang disediakan. Bila memilih “ya” dilanjutkan
dengan menyebutkan nama obat yang pernah membuat pasien alergi
11. Kolom riwayat penyakit diisi dengan mencontreng pada kotak yang disediakan. Bila memilih “ada” di lanjutkan
dengan menyebut penyakit yang pernah atau sedang dialami selaian diagnose utama dari dokter
12. Kolom kondisi khusus diisi dengan mencontreng kolom dari kondisi pasien yang mendapatkan konseling
13. Kolom hasil laboratorium diisi jika ada hasil laboratorium yang nilai abnormal
14. Kolom pertanyaan merupakan panduan terkait pertanyaan konseling
15. Kolom informasi pasien berisi jawaban-jawaban dari pertanyaan yang diajukan kepada pasien
16. Kolom saraqn diisi dengan hasil konseling edukasi informasi dan saran dari permasalahan yang didapat.
17. Kolom konselor diisi nama dan tandatangan yang memberikan konseling
18. Kolom pasien diisi dengan nama dan tandatangan pasien.