FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN BULAN

KOTA : BANDUNG TAHUN
PROVINSI : JAWA BARAT

Antibiotika
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Jumlah Item Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1/2/2020 1 Zikri 1 thn 2 Tidak PCT Syr 3 x 3/4 cth

Cetirizine syr 1 x 1/2 cth

3/2/2020 2 Ridwansyah 3 th 3 Tidak PCT Syr 3 x 1 1/2 cth

Ambroxol syr 3 x 1/2 cth
Vit C 50 mg 1x1

4/2/2020 3 M. Fahmi 7 th 4 Tidak PCT Syr 3 x 1 1/2 cth

Ambroxol syr 2 x 1/2 cth
CTM 2 x 1/3
Vit BC 1x1
5/2/2020 4 M. Alfatih 18 bln 2 Tidak Cetirizine syr 1 x 1/2 cth
PCT Syr 3 x 1 cth

6/2/2020 5 Yolanda 8 th 4 Tidak PCT tab 3 x 1/2

Ambroxol syr 2 x1/2 cth
Vit C 50 mg 1x1
Dexametasone tab 2 x 1/2
7/2/2020 6 Nara 8 th 4 Tidak PCT tab 3 x 1/2
Ambroxol syr 2 x1/2 cth
 Vit C 50 mg 2x1
CTM 2 x 1/2
8/2/2020 7 Iwan 69 th 3 Tidak Ambroxol tab 3x1
Loratadin 1x1
Vit C 50 mg 1x1

10/2/2020 8 Sabiyyah 18 bln 3 Tidak Cetirizine syr 1 x 1/2 cth

PCT Syr 3 x 1 cth
Ambroxol syr 3 x 1/3 cth

9 Tidak

10 Tidak

11 Tidak

12 Tidak

13 Tidak

14 Tidak
15 Tidak

16 Tidak

17 Tidak

18 Tidak

19 Tidak

20 Tidak

21 Tidak
 22 Tidak

23 Tidak

24 Tidak

25 Tidak

26 Tidak

Total Item Obat 25 B=0

Rerata Item Obat / Lembar Resep 3.38

N = 26
B/N X 100% = 0/26
Persentase AB
X 100% = 0

Bandung, 29 Februari 2020

Petugas,

Hana Azhar Widad, S.Farm., Apt

NIPK.2018.11.09.023
NDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

: FEBRUARI
: 2020

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak

(9) (10)

3
12

3
8
5

3
12
3
3
12
3

3
12
5
3
3
12
5
3
3
3
3

24
4
12
 Bandung, 29 Februari 2020

Hana Azhar Widad, S.Farm., Apt

NIPK.2018.11.09.023
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN BULAN

KOTA : BANDUNG TAHUN
PROVINSI : JAWA BARAT

Antibiotika
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Jumlah Item Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

3/2/2020 1 Iwan 69 th 4 Tidak Attapulgit 2 tiap mencret

Omeprazol 1x1
Antacid tab 3 x 1 ac
PCT tab 3x1
4/2/2020 2 Asri 12 th 3 Tidak Antacid tab 3 x 1 ac
PCT tab 2x1
Vit BC 1x1

5/2/2020 3 Nita 24 th 4 Tidak Attapulgit 2 tiap mencret

Omeprazol 1x1
PCT tab 3x1
Oralit sach ad lib
5/2/2020 4 Romli 35 th 3 Tidak Omeprazol 1x1
Antacid tab 3 x 1 ac
PCT tab 3x1

6/2/2020 5 Asri 12 th 3 Tidak Antacid tab 2 x 1 ac

PCT tab 2x1
Vit BC 1x1

7/2/2020 6 Hilman 39 th 3 Tidak Omeprazol 1x1

Antacid tab 3 x 1 ac
PCT tab 3x1
8/2/2020 7 Solihah 38 th 3 Tidak Omeprazol 1x1
Antacid tab 3 x 1 ac
PCT tab 3x1

10/2/2020 8 Chantika 18 th 4 Tidak Attapulgit 2 tiap mencret

Omeprazol 1x1
PCT tab 3x1
Oralit sach ad lib
9 Tidak

10 Tidak

11 Tidak

12 Tidak

13 Tidak

14 Tidak
15 Tidak

16 Tidak

17 Tidak

18 Tidak

19 Tidak

20 Tidak

21 Tidak
 22 Tidak

Total Item Obat 27 B=0

Rerata Item Obat / Lembar Resep 3.41
N = 22
B/N X 100% = 0/22
Persentase AB
X 100% = 0

Bandung, 31 Januari 2020

Petugas,

Hana Azhar Widad, S.Farm., Apt

NIPK.2018.11.09.023
IKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

: FEBRUARI
: 2020

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak

(9) (10)

5
3
3
3
2
3
5

5
3
3
3
3
3
3

3
3
5

3
3
3
3
3
3

5
3
3
5
 Bandung, 31 Januari 2020

Hana Azhar Widad, S.Farm., Apt

NIPK.2018.11.09.023
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN BULAN : FEBRUARI

KOTA : BANDUNG TAHUN : 2020
PROVINSI : JAWA BARAT

Lama
Jumlah Item
Tgl No Nama Umur Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat
(hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1/2/2020 1 Vicky Aksan 16 th 2 Tidak Asam Mefenamat 2x1 3

Vit B complex 2x1 3

3/2/2020 2 Juneldi 19 th 2 Tidak Asam Mefenamat 3x1 3

Vit B complex 1x1 3
Omeprazol 1x1 3

4/2/2020 3 Iis 52 th 2 Tidak Asam Mefenamat 3x1 3

Vit B complex 1x1 3

5/2/2020 4 Nining 43 th 3 Tidak Asam Mefenamat 3x1 3

Vit B complex 1x1 3
Omeprazol 1x1 3

6/2/2020 5 Erna 39 th 2 Tidak Ibuprofen 400 mg 3x1 3

Vit B complex 1x1 3

10/2/2020 6 Marni 63 th 3 Tidak Na. Diclo 2x1 3

Paracetamol 2x1 3
Vit C 2x1 3
10/2/2020 7 Lusi 15 th 3 Tidak Na. Diclo 2x1 3
Antasida tab 3x1 2
Vit B6 3x1 2

8 Tidak

9 Tidak

10 Tidak

11 Tidak

12 Tidak

13 Tidak

14 Tidak
 15 Tidak

16 Tidak

17 Tidak

18 Tidak

19 Tidak

Total Item Obat 17 B=0

Rerata Item Obat / Lembar Resep 2.37
N = 19
B/N X 100% = 0/19
Persentase AB
X 100% = 0
Bandung, 29 Februari 2020
Petugas,

Hana Azhar Widad, S. Farm., Apt

NIPK.2018.11.09.023
NDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak

(10)
 LAPORAN INDIKATOR POR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Pelindung Hewan

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Jumlah Apoteker : 1 orang
Jumlah AA/TTK : 1 orang
Jumlah Dokter : 1 orang
Kota : Bandung
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan

Antibiotik pada ISPA Antibiotika pada Injeksi Pada Myalgia Rerata Item / Lembar Resep (d)
NO
Non-Pneumonia Diare Non Spesifik
(a) (b) (c)
ISPA Diare Myalgia Rata-rata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

0 0 0

Bandung, 29 Februari 2020

Petugas, Plt. Kepala UPT Puskesmas Pelindung Hewan

Hana Azhar Widad, S.Farm., Apt Sri Cahyani, SST

NIPK. 2018.11.09.023 NIP. 197812262003122006
INDIKATOR POR DI PUSKESMAS

Capaian Kinerja
POR (%)

(8)

Plt. Kepala UPT Puskesmas Pelindung Hewan