PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
Jl.RayaWahau-KongbengKodePos 75655
Telp (0549) 2031404, Email: pusk.muarawahau2@gmail.com

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN

RAWAT JALAN
Puskesmas : Muara Wahau ll
Hari/Tgl : ………….........

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI

EFEKSAMPING
NAMA

PENYIMPANAN
CARAPAKAI
NAMAOBAT

STABILITAS

INTERAKSI
NO UMUR POLI Dx PENUNJANG

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
Petugas
DOSIS

PASIEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Catatan:
- Kolom(2) : diisidengannamapasienrawatjalan
- Kolom(3) : diisidenganumurpasien
- Kolom(4) : diisidenganasalpoliklinik
- Kolom(5) : diisidengandiagnosis pasien
- Kolom(6) : diisidenganpemeriksaanpenunjangpasien(misalpemeriksaanlab)
- Kolom(7) : diisidengantanda(√) biladiberiinformasitentangnamaobat
- Kolom(8) : diisidengantanda(√) biladiberiinformasitentangjenissediaan
- Kolom(9) : diisidengantanda(√) biladiberiinformasitentangdosisobat
- Kolom(10) : diisidengantanda(√) biladiberiinformasitentangcarapemakaianobat
- Kolom(11) : diisidengantanda(√) biladiberiinformasitentangcarapenyimpanan
- Kolom(12) : diisidengantanda(√) biladiberiinformasitentangindikasiobat
- Kolom(13) : diisidengantanda(√) biladiberiinformasitentangkontraindikasiobat
- Kolom(14) : diisidengantanda(√) biladiberiinformasitentangstabilitas
- Kolom(15) : diisidengantanda(√) biladiberiinformasitentangefeksamping
- Kolom(16) : diisidengantanda(√) biladiberiinformasitentanginteraksi
- Kolom(17) : diisidengantanda(√) biladiberiinformasitentanghallain
- Kolom(18) : diisidengannamadanparafpetugasfarmasi