LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN

RAWAT JALAN
PERIODE 2021

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl :

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRA INDIKASI
PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
CARA PAKAI
NAMA OBAT
SEDIAAN

INDIKASI
PARAF PARAF

DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR ALAMAT POLI D/
PETUGAS PASIEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 18 18
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Rabu 03 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
PENUNJ

DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX ANG PETUGA
S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Muh. Rifal 12 Tahun Umum J11 √ √ √
2 Samsul 71 Tahun Umum M10 √ √ √
3 Waton Sunarya 17 Tahun Umum Absus √ √ √
4 Wa Iana 55 Tahun Umum M10 √ √ √
5 Razin 59 Tahun Umum M10 √ √ √
6 La afara 59 Tahun Umum E78 √ √ √
7 Sayin 65 Tahun Umum E11 √ √ √
8 Wd sitti Fatima 16 Tahun Umum M79 √ √ √
9 Andi Rezki 10 Tahun Umum M79 √ √ √
10 Rudiana 28 Tahun Umum √ √ √
11 LM.Abd syafari 18 Tahun Umum √ √ √
12 Nurma 69 Tahun Umum M79 √ √ √
13 Rizki dulin 6 Tahun Umum R05 √ √ √
14 Wuldin 15 Tahun Umum R05 √ √ √
15 Wd. Sitti ayu L 12 Tahun Umum √ √ √
16 Sarsina 37 Tahun Umum √ √ √
17 Nurul Aqila 3 Tahun MTBS R05 √ √ √
18 Gibran 2 Tahun MTBS R05 √ √ √
19 Lisna Wati 34 Tahun Umum R05 √ √ √
20 Muh. Anson 42 Tahun Umum √ √ √
21 Eka 26 Tahun Umum R05 √ √ √
22 Mahunsa 78 Tahun Umum J11.I √ √ √
23 Marwiah 43 Tahun Umum R05 √ √ √
24 Anbba 11 Tahun Umum Gigi √ √ √
25 Imadalisi 50 Tahun Umum √ √ √
26 Nursina 34 Tahun Umum Bumil √ √ √
27 Ld. Haeru 34 Tahun Umum J11.I √ √ √
28 Wd. Marni 27 Tahun KIA Bumil √ √ √
29 Fatima 33 Tahun KIA Bumil √ √ √
30 Lawadi 54 Tahun Umum E11.4 √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Kamis, 4 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Ainun 1.5 Tahun MTBS √ √ √
2 Analifin 4 Tahun MTBS √ √ √
3 Ahmad.N 6 Tahun MTBS √ √ √
4 Wd. Hardiana 40 Tahun Umum √ √ √
5 Zuhaya 34 Tahun Umum √ √ √
6 Wd.ST Nurfida 8 Bulan MTBS L02.9 √ √ √
7 Fatima 9 bulan MTBS L0.9 √ √ √
8 La Bohuadu 73 Tahun Umum J39 √ √ √
9 Ramadhan 18 Tahun Umum RO5 √ √ √
10 Wa Sufi 42 Tahun Umum J00 √ √ √
11 Fitna 2 Tahun MTBS L02.9 √ √ √
12 Wd. Maruna 21 Tahun Umum K30 √ √ √
13 Nizana 50 Tahun Umum RO5 √ √ √
14 Nuzul 7 Tahun Umum J030.9 √ √ √
15 Hanafa 60 Tahun Umum J11.I √ √ √
16 Tiara 2 Tahun MTBS L30.9 √ √ √
17 Resky 21 Tahun Gigi S.Gigi √ √ √
18 Intan 25 Tahun KIA Bumil √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Jumat, 5 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG PETUG
AS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Mahasa 78 Tahun Umum I.10 √ √ √
2 Wa Hari 51 Tahun Umum K29.7 √ √ √
3 Saida 46 Tahun Umum R05 √ √ √
4 Ramdara 46 Tahun Umum M79.1 √ √ √
5 Dafiati 57 Tahun Umum M10. √ √ √
6 Ningsih 26 Tahun Umum √ √ √
7 Unso 15 Tahun Umum √ √ √
8 Febrian Saputra 9 Tahun Umum √ √ √
9 Qia Cahya 11 Bulan Umum √ √ √
10 Rasian 62 Tahun Umum R51 √ √ √
11 Mirana 24 Tahun Umum √ √ √
12 Lisnawati 33 Tahun Umum √ √ √
13 Sania 71 Tahun Umum I.10 √ √ √
14 Azlan 12 Tahun Umum √ √ √
15 Darusalam 7 Tahun Umum L30.9 √ √ √
16 Narlina 40 Tahun Umum √ √ √
17 Meon Pratiwi 15 Tahun Umum √ √ √
18 Harsian 38 Tahun Umum Anemia √ √ √
19 Lahamidin 51 Tahun Umum I.10 √ √ √
20 Ajuda 82 Tahun Umum R05 √ √ √
21 Fauzan 3 Tahun MTBS R09 √ √ √
22 Arsita 13 Bulan MTBS R05 √ √ √
23 Fiki 13 Tahun Umum R10 √ √ √
24 Wd. Dian 5 Tahun MTBS Gigi √ √ √
25 Hani 12 Tahun Gigi S.Gigi √ √ √
26 Asfa 21 Tahun Umum Bumil √ √ √
27 Santi 29 Tahun Umum √ √ √
28 Sri 30 Tahun Umum Bumil √ √ √
29 Tuti 31 Tahun Umum Bumil V √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Senin, 8 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
PENUNJAN

DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX G PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Iren 8 Tahun Umum √ √ √
2 Saharudin 45 Tahun Umum M10 √ √ √
3 Zaina 49 Tahun Umum K29.7 √ √ √
4 Anggraini 45 Tahun Umum K29.7 √ √ √
5 Arriva Zwiyana 8,5 Thn Umum √ √ √
6 Alam Haris 38 Tahun Umum J11.1 √ √ √
7 Fahia 3,5 Thn MTBS L02.9 √ √ √
8 Wa Damia 16 Tahun Umum J45 √ √ √
9 Wa Nurma 64 Tahun Umum M10 √ √ √
10 Mawar 9 Tahun Umum R05 √ √ √
11 La Ali 73 Tahun Umum M79.1 √ √ √
12 Harun 52 Tahun Umum R05 √ √ √
13 La Saha 73 Tahun Umum I.10 √ √ √
14 Neisya 10,5 Thn Umum R05 √ √ √
15 Baharudin 35 Tahun Umum J11.1 √ √ √
16 Shinta.D 26 Tahun Umum √ √ √
17 Sahin 56 Tahun Umum √ √ √
18 Sam Sinar 14 Bulan MTBS J11.1 √ √ √
19 Zamna 44 Tahun Umum Absis √ √ √
20 Basri 66 Tahun Umum √ √ √
21 Ld. Arifin 45 Tahun Umum M79 √ √ √
22 15 Bulan MTBS L98 √ √ √
23 Aih Rahmawati 5 Tahun MTBS L98 √ √ √
24 Amlia 6 Tahun Umum 560 √ √ √
25 Siswati.H 33 Tahun KIA Bumil √ √ √
26 Ainun 33 Tahun KIA Bumil √ √ √
27 22 Tahun KIA Bumil √ √ √
28 Fety Mini 33 Tahun KIA Bumil √ √ √
29 Nurbaya 33 Tahun KIA Bumil √ √ √
30 Suriani 27 Tahun KIA Bumil √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Selasa, 09 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
PENUNJAN

DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX G PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Salwia 63 Tahun Umum M10 √ √ √
2 Novita Irawati 28 Tahun Umum J02.9 √ √ √
3 St. Faiza 11 Tahun Umum R05 √ √ √
4 St. Sukma 33 Tahun Umum M10 √ √ √
5 Lm. Fahnur 8 Bulan MTBS R05 √ √ √
6 Nursana 53 Tahun Umum L30.9 √ √ √
7 Wd. Herfina 30 Tahun Umum √ √ √
8 Tahisa 16 Bulan MTBS √ √ √
9 Zaame 67 Tahun Umum I.10 √ √ √
10 Wd. Yurnianti 13 Tahun Umum J03.9 √ √ √
11 Poppy Amelia 24 Tahun Umum L30.9 √ √ √
12 Fajrin. R 9 Tahun Umum L30.9 √ √ √
13 Khanza 3,6 Thn MTBS R05.9 √ √ √
14 Manah Sidiq 10 Tahun Umum R05 √ √ √
15 Ld. Zakri 11 Tahun Umum J11.1 √ √ √
16 Reski 8 Bulan MTBS √ √ √
17 Wd.St.Ayu.L 5,5 Tahun MTBS √ √ √
18 Nuria 25 Tahun MTBS √ √ √
19 Marlin 30 Tahun Umum √ √ √
20 Zainal 45 Tahun Umum M79.1 √ √ √
21 Harsian 47Tahun MTBS R05 √ √ √
22 49 Tahun Umum E.11M √ √ √
23 Muh. Wildan 8 Tahun Umum R50 √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Rabu, 10 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Firzah 2,9 Thn MTBS A09 √ √ √
2 Musior 47 Tahun Umum DE √ √ √
3 Sitalin 67 Tahun Umum R05 √ √ √
4 Sahuba 67 Tahun Umum R05 √ √ √
5 Gibran Abdul 12 Tahun Umum J11.1 √ √ √
6 Lm. Irfan 25 Tahun Umum K29.7 √ √ √
7 Hanusa 64 Tahun Umum E11.4 √ √ √
8 Hasia 45 Tahun Umum F20.9 √ √ √
9 Siya 65 Tahun Umum R05 √ √ √
10 Zorif 7 Tahun Umum ? √ √ √
11 Fauziah 13 Tahun Umum ? √ √ √
12 Yuliana 42 Tahun Umum K29.7 √ √ √
13 Ahmad Nazrin 7 Tahun Umum ? √ √ √
14 Mega 16 Tahun Umum R05 √ √ √
15 Lamuju 58 Tahun Umum K25 √ √ √
16 Lataha 45 Tahun Umum K25 √ √ √
17 Zahwa 9 Bulan Umum R50 √ √ √
18 Zamna 44 Tahun Umum L02.9 √ √ √
19 Sri Febrianti 26 Tahun Umum R50 √ √ √
20 Desah Septian 4 Bulan MTBS J00 √ √ √
21 Ajjo 53 Tahun Umum I63.9 √ √ √
22 Hasnu 45 Tahun Umum H.89.9 √ √ √
23 47 Tahun Umum I.10 √ √ √
24 Ruwiati 44 Tahun Umum K29 √ √ √
25 Jawarin 27 Tahun Umum Z.34 √ √ √
26 17 Tahun Gigi S.Gigi √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Kamis, 11 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Ld. Muslimin 65 Tahun Umum I.10 √ √ √
2 Zaigama 56 Tahun Umum E11.4 √ √ √
3 Niar 28 Tahun Umum √ √ √
4 Aldi 64 Tahun Umum √ √ √
5 Ld. Reyhan 8 Bulan MTBS √ √ √
6 Faranisa 3 Tahun MTBS R05 √ √ √
7 Ali Alfian 14 Bulan MTBS J11.1 √ √ √
8 Razia 59 Tahun Umum K29.7 √ √ √
9 Liba 16 Tahun Umum √ √ √
10 Alfani 3,6 Thn MTBS R05 √ √ √
11 Zamnia 72 Tahun Umum J45 √ √ √
12 Muhrisa 46 Tahun Umum M10 √ √ √
13 Mirna 24 Tahun Umum √ √ √
14 Dinda 4 Tahun MTBS √ √ √
15 Wd. Mirysa.R 4,3 Thn MTBS R05 √ √ √
16 Fillian 14 Tahun Umum √ √ √
17 Aurel 4,10Thn MTBS √ √ √
18 Muhulisa 72 Tahun Umum I.10 √ √ √
19 Andre 14 Tahun Umum √ √ √
20 Mukmin 63 Tahun Umum I.10 √ √ √
21 Muh. Rasya.S 7 Bulan MTBS R50 √ √ √
22 Nuriani 34 Tahun Umum M79 √ √ √
23 M. Wildan 8 Tahun Umum R50 √ √ √
24 Arasya 8 Bulan MTBS R50 √ √ √
25 M. Zaki 6 Tahun Umum R05 √ √ √
26 Silda Fani 4 Tahun MTBS J06.9 √ √ √
27 Ld. Firdaus 6 Tahun Umum R50 √ √ √
28 Hasmawati 56 Tahun Umum M79.1 √ √ √
29 Nur Aisyah 18 Tahun KIA Bumil √ √ √
30 Dewi Safila 29 Tahun KIA Bumil √ √ √
31 Nur Fadila 25 Tahun Gigi S.Gigi √ √ √
32 Arya 6,2 Thn Gigi S.Gigi √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Jumat, 12 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Wa Putri 44 Tahun Umum J11.1 √ √ √
2 Rian. R 14 Tahun Umum J00 √ √ √
3 Lm. Danil 15 Tahun Umum √ √ √
4 Muh. Nizam 7 Tahun Umum √ √ √
5 Sulaiman Ode 16 Tahun Umum R05 √ √ √
6 Safina 52 Tahun Umum R05 √ √ √
7 Yanisa 7 Tahun Umum J11.1 √ √ √
8 Fikram 10 Tahun Umum J00 √ √ √
9 Aulia 5,5 Tahun MTBS R05 √ √ √
10 La Giba 60 Tahun Umum √ √ √
11 Samiun 40 Tahun Umum R05 √ √ √
12 Zahra 7 Tahun Umum √ √ √
13 Wa Ona 45 Tahun Umum M10 √ √ √
14 M. Afdal 10 Tahun Umum √ √ √
15 7 Tahun Umum M10 √ √ √
16 Harsia 6 Tahun Umum R05 √ √ √
17 Yasmin 2,9 Tahun MTBS √ √ √
18 Dinnaibiri. K 60 Tahun Umum I.10 √ √ √
19 Nur Safira 9 Tahun Umum L.30.9 √ √ √
20 Muh. Firza Ode 10 Bulan MTBS √ √ √
21 Fajar Indriyani 16 Tahun Umum √ √ √
22 Ishak 17 Tahun Umum M.1 √ √ √
23 La Nahafa 72 Tahun Umum √ √ √
24 Lukman 43 Tahun Umum R05 √ √ √
25 Nafiam Rajab 22 Tahun KIA Bumil √ √ √
26 Herawati 36 Tahun KIA Bumil √ √ √
27 Muh. Falen 4 Tahun MTBS Batuk √ √ √
28 M. Asrul Ode 9 Tahun Umum A09 √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Senin, 15 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Wa Zuri 50 Tahun Umum J00 √ √ √
2 Abdul Asis 29 Tahun Umum √ √ √
3 Fadila 4,3 Tahun MTBS J00 √ √ √
4 Fatmawati 27 Tahun Umum A09 √ √ √
5 La Ombe 58 Tahun Umum I.10 √ √ √
6 Mannan Sidiq 10 Tahun Umum R05 √ √ √
7 Wa Pena 65 Tahun Umum M79.1 √ √ √
8 Firman 3 Tahun MTBS √ √ √
9 Muliana 33 Tahun Umum M79.1 √ √ √
10 Lm. Fardhan 8 Tahun Umum J11.1 √ √ √
11 La Munu 64 Tahun Umum J00 √ √ √
12 La Sana 77 Tahun Umum I.10 √ √ √
13 Wa Ona 45 Tahun Umum R05 √ √ √
14 Wa Kalambe 65 Tahun Umum R05 √ √ √
15 Alfian 9 Tahun Umum R05 √ √ √
16 Wa Ani 38 Tahun Umum J.45 √ √ √
17 Wa Poa 80 Tahun Umum L.30.9 √ √ √
18 Felis 9 Tahun Umum √ √ √
19 La Kuta 62 Tahun Umum J00 √ √ √
20 Hasniar 31 Tahun Umum √ √ √
21 Sulfia 31 Tahun Umum E.M10 √ √ √
22 Amboy 72 Tahun Umum E11.4 √ √ √
23 Haris 24 Tahun Umum R05 √ √ √
24 Selfi 16 Tahun Umum K25.7 √ √ √
25 Hartini 47 Tahun Umum L.30.5 √ √ √
26 Ciga 16 Tahun Umum √ √ √
27 Marwiya Mustafa 43 Tahun Umum √ √ √
28 Karim 40 Tahun Umum √ √ √
29 Faria 3,5 Tahun MTBS √ √ √
30 Musrifa 28 Tahun Umum √ √ √
31 Ari 5 Tahun MTBS √ √ √
32 Ikbal 4,3 Tahun MTBS √ √ √
33 Nuralamiah 6,5 Tahun Umum √ √ √
34 Samrizal 4 Bulan MTBS √ √ √
35 Waode Sam 56 Tahun Umum √ √ √
36 Nabila 18 Tahun KIA Bumil √ √ √
37 Siti Hajar 30 Tahun KIA Bumil √ √ √
38 Siti Nurftriana 28 Tahun KIA Bumil √ √ √
39 Roslina 24 Tahun KIA Bumil √ √ √
40 Asria 23 Tahun KIA Bumil √ √ √
41 Hasmawati 55 Tahun √ √ √
42 Agustina 23 Tahun √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Selasa, 16 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 La Nahafa 77 Tahun Umum M10 √ √ √
2 Farid 14 Tahun Umum J00 √ √ √
3 Aat 10 Tahun Umum Vemit √ √ √
4 Wa Indah 58 Tahun Umum R50 √ √ √
5 Ita 29 Tahun Umum J30.9 √ √ √
6 Zamna 32 Tahun Umum J00 √ √ √
7 Erman 32 Tahun Umum R05 √ √ √
8 Idris 8 Tahun Umum J00 √ √ √
9 Safiu Rahim 33Tahun Umum K047 √ √ √
10 Drs. H. Hainung 69 Tahun Umum E78 √ √ √
11 Anggraini 45 Tahun Umum K29.7 √ √ √
12 Darminto 53 Tahun Umum Gout √ √ √
13 Syafarudin 38 Tahun Umum K29.7 √ √ √
14 Wa Zaame 67 Tahun Umum I10 √ √ √
15 La Ali 73 Tahun Umum K29.7 √ √ √
16 Muh. Fatta 49 Tahun Umum M10 √ √ √
17 Munsia 46 Tahun Umum J11.1 √ √ √
18 Nadya Masrufa 10,5 Thn Umum R05 √ √ √
19 Azulham. R 11 Tahun Umum R50 √ √ √
20 Fatina 2,5 Tahun MTBS R50 √ √ √
21 Hadin 9 Tahun Umum √ √ √
22 Almal 5 Tahun MTBS R50 √ √ √
23 Aliya 4,5Tahun MTBS J06 √ √ √
24 Syawal Rizky 5 Tahun MTBS R05 √ √ √
25 Lm. Fayat 2,5 Tahun MTBS J11.1 √ √ √
26 Juniar. R 34 Tahun Umum M10 √ √ √
27 Idayani 30Tahun KIA Bumil √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Rabu, 17 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Safarudin 11 Tahun Umum J11 √ √ √
2 Halik Ana 31 Tahun Umum M10 √ √ √
3 Muh. Rafid 11,5 Tahun Umum M791 √ √ √
4 Gasna 52 Tahun Umum M79C √ √ √
5 Rasia 62 Tahun Umum M79 √ √ √
6 Nurdin Hasan 40 Tahun Umum M10 √ √ √
7 Fegi Marsha 8 Tahun Umum √ √ √
8 Darlina 36 Tahun Umum R05 √ √ √
9 Muh. Alfijal 5,5 Tahun Umum J00 √ √ √
10 Rifki Rifaldi 13 Tahun Umum √ √ √
11 Sumardin 42 Tahun Umum I10 √ √ √
12 Harussa 69 Tahun Umum √ √ √
13 Zikra 13 Tahun Umum R05 √ √ √
14 Zikra 8,9 Tahun Umum R05 √ √ √
15 Waode Hasra 54 Tahun Umum E78 √ √ √
16 Aris 24 Tahun Umum R05 √ √ √
17 Taiba 59 Tahun Umum J00 √ √ √
18 La Ele 56 Tahun Umum M10 √ √ √
19 Risna 32 Tahun Umum √ √ √
20 Raniati 32 Tahun Umum √ √ √
21 Muh. Aibar 8 Tahun Umum √ √ √
22 Resal 40 Tahun Umum √ √ √
23 Munsifa 37 Tahun Umum √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Kamis, 18 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Santri 16 Tahun Umum √ √ √
2 Alfa 6,5 Tahun Umum J00 √ √ √
3 Fitrah 13 Tahun Umum J00 √ √ √
4 Wd. Nurmiati 37 Tahun Umum √ √ √
5 Erni 27 Tahun Umum J11 √ √ √
6 Wakalambe 65 Tahun Umum √ √ √
7 Raffa 4,5 Tahun MTBS J11 √ √ √
8 Aminah 51 Tahun Umum I10 √ √ √
9 Zakila 21 Bulan MTBS J00 √ √ √
10 Aminani 65 Tahun Umum R05 √ √ √
11 Naira 4 Tahun MTBS J11 √ √ √
12 Radit 7,9 Tahun Umum J11 √ √ √
13 Riski 11 Tahun Umum J11 √ √ √
14 Lilis 26 Tahun Umum R05 √ √ √
15 Salwiah 77 Tahun Umum M10 √ √ √
16 Yunita 5 Tahun Umum √ √ √
17 Bilqis Queen 24 Tahun Umum R05 √ √ √
18 Syahruddin S 55 Tahun Umum R51 √ √ √
19 Wd. Sumarni 48 Tahun Umum R51 √ √ √
20 Rahmat 5,6 Tahun Umum √ √ √
21 Iin Indriyani 27 Tahun Umum √ √ √
22 Irma 27 Tahun Umum √ √ √
23 Sanuba 67 Tahun Umum R05 √ √ √
24 Nurfida 38 Tahun Umum √ √ √
25 Syafa 4,3 Tahun MTBS R05 √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Jumat, 19 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Muh. Noval 6 Tahun Umum J03.9 √ √ √
2 Maria 50 Tahun Umum R05 √ √ √
3 Uarim 40 Tahun Umum R05 √ √ √
4 Desti 16 Tahun Umum J95 √ √ √
5 Amanda 13 Tahun Umum √ √ √
6 Rosambi 19 Tahun Umum R05 √ √ √
7 Mukmin 63 Tahun Umum M10 √ √ √
8 Ajjo 57 Tahun Umum I10 √ √ √
9 Hasniar 31 Tahun Umum √ √ √
10 Fajrul 11 Tahun Umum R05 √ √ √
11 Lahamidisi 51 Tahun Umum J11 √ √ √
12 Ibrahim 26 Bulan MTBS √ √ √
13 Yamin 5 Tahun Umum √ √ √
14 Salwiah 63 Tahun Umum M79 √ √ √
15 Syawal Zuh 13 Tahun Umum √ √ √
16 Wa Nurhaida 39 Tahun Umum R51 √ √ √
17 Andando Zidian 21 Tahun Umum J11 √ √ √
18 Amrul Anila 3 Tahun MTBS J06.9 √ √ √
19 Rani 1 Tahun MTBS R00 √ √ √
20 Siti 4 Tahun MTBS R00 √ √ √
21 Zamha 4 Tahun MTBS J06.9 √ √ √
22 Salsa 15 Bulan MTBS R05 √ √ √
23 Riski Ramadhan 12 Tahun Umum R05 √ √ √
24 Yulianti 27 Tahun Umum Bumil √ √ √
25 Ramla 31 Tahun Umum Bumil √ √ √
26 Lanahaja 77 Tahun Umum √ √ √
27 Amrasiah 18 Tahun Umum √ √ √
28 Meica 9,5 Tahun Umum √ √ √
29 Dedi A 36 Tahun Umum I10 √ √ √
30 Djunaidin Kasim 60 Tahun Umum √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Senin, 22 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Wd Hasnayana 34 Tahun Umum √ √ √
2 Suardin 36 Tahun Umum √ √ √
3 Haikal 13 Tahun Umum √ √ √
4 Munziah 7 Tahun Umum √ √ √
5 Marta Sirait 52 Tahun Umum √ √ √
6 Suufa 53 Tahun Umum √ √ √
7 Siti Ayu Lestari 6 Tahun Umum √ √ √
8 Nabila 3,5 Tahun MTBS √ √ √
9 Yuliam 21 Tahun Umum √ √ √
10 Nurmiati 50 Tahun Umum √ √ √
11 La Ndole 72 Tahun Umum √ √ √
12 Salwia 63 Tahun Umum √ √ √
13 Dewani 37 Tahun Umum √ √ √
14 Irmawati 36 Tahun Umum √ √ √
15 Yuliati 33 Tahun Umum √ √ √
16 Samsia 43 Tahun Umum √ √ √
17 Rafit 4 Tahun MTBS √ √ √
18 Saniu 56 Tahun Umum √ √ √
19 Uci Serlina 16 Tahun Umum √ √ √
20 Susiana 48 Tahun Umum √ √ √
21 La Bae 67 Tahun Umum √ √ √
22 Yazit 10 Tahun Umum √ √ √
23 Albar 7 Tahun Umum √ √ √
24 Muh. Alfa 12 Tahun Umum √ √ √
25 Nazril 6,5 Tahun Umum √ √ √
26 Riskia 8 Tahun Umum √ √ √
27 Alzir 8 Tahun Umum √ √ √
28 Adit 2 Tahun MTBS √ √ √
28 Bilqis 3,9 Tahun MTBS √ √ √
30 Firman 3,2 Tahun MTBS √ √ √
31 Muh. Anugrah 5,5 Tahun Umum √ √ √
32 Mahasa 83 Tahun Umum √ √ √
33 Muhfin 45 Tahun Umum √ √ √
34 Muhrin 58 Tahun Umum √ √ √
35 Mahasa 78 Tahun Umum √ √ √
36 Lismawati 32 Tahun Umum √ √ √
37 Khadijah 4,1 Tahun MTBS √ √ √
38 Estiana 22 Tahun Umum √ √ √
39 Suniani 27 Tahun Umum √ √ √
40 Hasma 45 Tahun Umum √ √ √
41 Widiyawati 32 Tahun Umum √ √ √
42 Armianti 28 Tahun Umum √ √ √
43 Asmi 38 Tahun Umum √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Selasa, 23 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Zahya 2,6 Tahun MTBS √ √ √
2 Wd Nurmin 72 Tahun Umum √ √ √
3 Safarudin 11 Tahun Umum √ √ √
4 Yuli 42 Tahun Umum √ √ √
5 Mustika 7 Tahun Umum √ √ √
6 Riska Wali Rahayu 18 Tahun Umum √ √ √
7 Husni 60 Tahun Umum √ √ √
8 Ros 26 Tahun Umum √ √ √
9 Siti Siara 54 Tahun Umum √ √ √
10 Rafa Akbar 20 Bulan MTBS √ √ √
11 Aan 13 Tahun Umum √ √ √
12 Dewi Mainun 8 Tahun Umum √ √ √
13 Hartina 25 Tahun Umum √ √ √
14 Muh. Amin 17 Tahun Umum √ √ √
15 Yuda 2 Tahun Umum √ √ √
16 Wd. Nehsa 7,9 Tahun Umum √ √ √
17 Akram 3,5 Tahun Umum √ √ √
18 Muh. Yanwar 6 Tahun Umum √ √ √
19 Dinarti 12,5 Tahun Umum √ √ √
20 Nurbaya 31 Tahun Umum √ √ √
21 Ld. Hazirun 61 Tahun Umum √ √ √
22 Jalaludin 8 Tahun Umum √ √ √
23 Zamiah 54 Tahun Umum √ √ √
24 Nurjana 39 Tahun Umum √ √ √
25 Yusni 33 Tahun Umum √ √ √
26 Firan 8 Tahun Umum √ √ √
27 Enny 28 Tahun Umum √ √ √
28 Amrasiah 48 Tahun Umum √ √ √
29 Muliati 25 Tahun Umum √ √ √
30 Muliati 25 Tahun Umum √ √ √
31
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2018

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Rabu, 24 Januari 2018

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Ajuda 62 Tahun Umum L30.5 √ √ √
2 Sri Wahyuni 5 Tahun MTBS √ √ √
3 La Mahdi 74 Tahun Umum J00 √ √ √
4 Zaiyana 56 Tahun Umum M79.1 √ √ √
5 Amiludin 30 Tahun Umum J11.1 √ √ √
6 Wd. Rahma J 4,10 Thn MTBS R05 √ √ √
7 La Zau 61 Tahun Umum √ √ √
8 Asran 5,4 Tahun MTBS J11.1 √ √ √
9 Wd. Nining S 20 Tahun Umum K29.7 √ √ √
10 Muh. Rustam 21 Tahun Umum J00 √ √ √
11 Mustima 41 Tahun Umum K29.7 √ √ √
12 Mukmin 63 Tahun Umum E11.4 √ √ √
13 Alimudin 16 Tahun Umum √ √ √
14 Linda 21 Tahun Umum R05 √ √ √
15 Lm. Delfim 7 Tahun Umum J00 √ √ √
16 Fahril 6 Bulan MTBS √ √ √
17 Reza 10 Tahun Umum √ √ √
18 Hildayanti Adidi 24 Tahun Umum √ √ √
19 Syawan 7 Tahun Umum √ √ √
20 Abizar 3,11Thn MTBS J00 √ √ √
21 Salwia 64 Tahun Umum L30.9 √ √ √
22 Zubair 5 Tahun MTBS R05 √ √ √
23 Ld. Muh.Fayadh 25 Tahun Umum R05 √ √ √
24 Eni 31 Tahun Umum √ √ √
25 Zuhaya 34 Tahun Umum J11.1 √ √ √
26 Fatimah Azahra 9 Tahun Umum A09 √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Jumat, 22 Desember 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Darlina 36 Tahun Umum J45 √ √ √
2 Yusni 39 Tahun Umum M10 √ √ √
3 Wd. Suriasi 52 Tahun Umum √ √ √
4 Wd. Asra 34 Tahun Umum R05 √ √ √
5 Taiba 59 Tahun Umum M10 √ √ √
6 Raudatul 7 Tahun Umum J11.1 √ √ √
7 Muh. Arif 2,2 Tahun MTBS A09 √ √ √
8 Andika 1,8 Tahun MTBS R05 √ √ √
9 La Arihu 43 Tahun Umum J11.1 √ √ √
10 Habibu R. 9 Tahun Umum R50 √ √ √
11 Erni 27 Tahun Umum R50 √ √ √
12 Mawar 9 Tahun Umum J11.1 √ √ √
13 Bintang 1 Tahun MTBS A09 √ √ √
14 Ny. Maryam 26 Tahun KIA Bumil √ √ √
15 Wd. Sumarni 47 Tahun Umum R05 √ √ √
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Kamis, 21 Desember 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Fidia 9 Tahun Umum R51 √ √ √
2 Fajar 9 Tahun Umum R05 √ √ √
3 Yuliati 33 Tahun Umum L30.9 √ √ √
4 Dirman 45 Tahun Umum K25 √ √ √
5 Siya 65 Tahun Umum I.10 √ √ √
6 Nur Aulia 8 Tahun Umum R05 √ √ √
7 Nur Hilal 4 Tahun MTBS √ √ √
8 La Sana 73 Tahun Umum I.10 √ √ √
9 Nur Jaya 40 Tahun Umum √ √ √
10 Eka 8 Tahun Umum √ √ √
11 La Handu 67 Tahun Umum I.10 √ √ √
12 Musida 47 Tahun Umum M79.1 √ √ √
13 Tarwin 31 Tahun Umum √ √ √
14 Sugarto 24 Tahun Umum K29.7 √ √ √
15 Sainuddin 50 Tahun Umum M10 √ √ √
16 La Bae 52 Tahun Umum I.10 √ √ √
17 Fia 20 Tahun Umum R05 √ √ √
18 Agustian 10 Tahun Umum √ √ √
19 La Ura 40 Tahun Umum √ √ √
20 Supiani 54 Tahun Umum J45 √ √ √
21 Fatima 2,4 Tahun MTBS L98 √ √ √
22 Uswatun 16 Bulan MTBS A09 √ √ √
23 Asifa 14 Bulan MTBS J06.9 √ √ √
24 Agustina 20 Tahun KIA Bumil √ √ √
25 Raniati 31 Tahun KIA Bumil √ √ √
26 Juliati 20 Tahun KIA Bumil √ √ √
27 Indriani 27 Tahun KIA Bumil √ √ √
28 Nur Farida 38 Tahun KIA Bumil √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Rabu, 22 Maret 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 LM. Azmi 6 Thn Umum S.78 √ √ √
2 Wd. Nurselina 7,6 Thn Umum R05 √ √ √
3 Afika 3,7 Thn MTBS R05 √ √ √
4 Ainur 6 Tahun Umum L.30.9 √ √ √
5 Risma 14 Thn Umum L.27.2 √ √ √
6 Ny. Wa Udho 80 Thn Umum E14 √ √ √
7 LM. Ikbal 9 Tahun Umum GV √ √ √
8 Ida Baco 38 Thn Umum Tonsil √ √ √
9 Fauzi 11 Thn Umum GV √ √ √
10 Fatir 2,6 Thn MTBS J11.1 √ √ √
11 Muh. Marwan 13 Thn Umum E.41.2 √ √ √
12 LM. Rabil 8 Tahun Umum E.41.2 √ √ √
13 Jabal Rahmat 12 Thn Umum E.41.2 √ √ √
14 Andika Agus 11 Thn Umum E.41.2 √ √ √
15 Tn. Aidi 69 Thn Umum M.79.0 √ √ √
16 Riswan 12 Thn Umum E.41.2 √ √ √
17 Muhtar Aditya 9 Tahun Umum E.41.2 √ √ √
18 Safaruddin 11 Thn Umum E.41.2 √ √ √
19 Muh. Zulfikar 10 Thn Umum E.41.2 √ √ √
20 Muh. Izhar 11 Thn Umum E.41.2 √ √ √
21 Muh. Rizal 9 Tahun Umum E.41.2 √ √ √
22 Ld. Buyung 9 Tahun Umum E.41.2 √ √ √
23 Zaki Akbar 5 Tahun Umum R05 √ √ √
24 Abdul Razak 10 Thn Umum E.41.2 √ √ √
25 LM. Alfin 12 Thn Umum E.41.2 √ √ √
26 Rivaldi 8 Tahun Umum E.41.2 √ √ √
27 Muh. Adam 7,3 Thn Umum E.41.2 √ √ √
28 Fikran Rahmat 8,6 Thn Umum E.41.2 √ √ √
29 Muh. Farel 9 Tahun Umum E.41.2 √ √ √
30 Ny. Safina 52 Thn Umum K.28.7 √ √ √
31 Rangga 8 Tahun Umum E.41.2 √ √ √
32 Muh. Fazrun 11 Thn Umum E.41.2 √ √ √
33 Alfin 9 Tahun Umum E.41.2 √ √ √
34 Ny. Yanti 24 Thn KIA Bumil √ √ √
35 Ny. Ita 34 Thn KIA Bumil √ √ √
36 Muh. Ridwan 10 Thn Umum E.41.2 √ √ √
37 Ny. Nuraini 39 Thn Umum K.25 √ √ √
38 Sahrul Rusdi 14 Thn Umum K.25 √ √ √
39 Muh. Ikbal 10 Thn Umum E.41.2 √ √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Kamis, 23 Maret 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 LM. Fayyadh 19 Bln MTBS R05 √ √
2 Salsabila 1,6 Thn MTBS R05 √ √
3 Ainun 3 Tahun MTBS √ √
4 Lisnawati 30 Thn Umum M.79.1 √ √
5 Ny. Lisa 22 Thn Umum L.50.1 √ √
6 Ny. Rahmatia 20 Thn Umum √ √
7 Ld. Abdullah 84 Thn Umum R51 √ √
8 Dafiati 51 Thn Umum K29.7 √ √
9 Ny. Aize 55 Thn Umum M.10 √ √
10 Tn. Harun 50 Thn Umum E79 √ √
11 Enny 34 Thn Umum √ √
12 Erni 27 Thn Umum √ √
13 Wd. Yusria 42 Thn Umum √ √
14 Afika 5 Tahun Umum √ √
15 Alif 10 Bln Umum √ √
16 Muh. Rifki 10 Thn Umum E.41.2 √ √
17 Kemas 10 Thn Umum E.41.2 √ √
18 Fatir 9 Tahun Umum E.41.2 √ √
19 Hardiansah 14 Thn Umum E.41.2 √ √
20 Haprianto 8 Tahun Umum E.41.2 √ √
21 Muh. Nurfadillah 9 Tahun Umum E.41.2 √ √
22 Lutfin 6 Tahun Umum E.41.2 √ √
23 Ny. Supiani 53 Thn Umum M.79.0 √ √
24 Ny. Mahisa 38 Thn Umum E.41.2 √ √
25 Tn. Abd Hamid 54 Thn Umum K.29 √ √
26 Ny. Salwiah 63 Thn Umum √ √
27 Ny. Sarni 34 Thn Umum J00 √ √
28 Tn. Alam Haris 38 Thn Umum √ √
29 Ny. Miran 24 Thn Umum √ √
30 Fiqi Firmansyah 9 Tahun Umum E.41.2 √ √
31 Ridwan 10 Thn Umum E.41.2 √ √
32 Asmin 10 Thn Umum E.41.2 √ √
33 Fitra 11 Thn Umum √ √
34 Tn. Bakai 72 Thn Umum R05 √ √
35 Muh. Jawar 13 Thn Umum E.41.2 √ √
36 Fahlan 11 Thn Umum E.41.2 √ √
37 Ny. Ikrawati 28 Thn KIA Bumil √ √
38 Sri Fatmawati 25 Thn KIA Bumil √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Jumat, 24 Maret 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Wd. Hamzaini 50 Thn Umum R.05 √ √
2 Hasanah Saidi 72 Thn Umum DM II √ √
3 Rangga 1,9 Thn MTBS R51 √ √
4 Rambaini 8 Bulan MTBS R.05 √ √
5 Ahmad Suando 23 Thn Umum Abses √ √
6 Tn. Hayari 60 Thn Umum E14 √ √
7 Sofi 16 Thn Umum K.29.7 √ √
8 Wd. Wati 42 Thn Umum R.05 √ √
9 Wd. Nurmiati 37 Thn Umum Flu √ √
10 Sahrul 14 Thn Umum E.41.2 √ √
11 Muh. Zulfikar 10 Thn Umum E.41.2 √ √
12 LM. Elfin 12 Thn Umum E.41.2 √ √
13 Fikran Rahmat 8,6 Thn Umum E.41.2 √ √
14 Asma Ani 47 Thn Umum √ √
15 Nuraini 35 Thn Umum GV √ √
16 Andis 10 Thn Umum E.41.2 √ √
17 Ld. Buyung 9 Tahun Umum E.41.2 √ √
18 Ld. Firdaus 5,6 Thn MTBS J11.1 √ √
19 Wa Dame 62 Thn Umum R.05 √ √
20 Wd. Suhufa 66 Thn Umum R.05 √ √
21 Ny. Alifa 63 Thn Umum √ √
22 Nur Ismayanti 17 Thn Umum S.87 √ √
23 Ny. Siani 49 Thn Umum J11.1 √ √
24 Sahlan 11 Thn Umum E41.2 √ √
25 Azan Ilham 11 Thn Umum E.41.2 √ √
26 Safaruddin 11 Thn Umum E.41.2 √ √
27 Muh. Alif Akbar 9 Tahun Umum E.41.2 √ √
28 LM. Mikail 10 Thn Umum E.41.2 √ √
29 Izar 9 Tahun Umum E.41.2 √ √
30 Ld. Ali Husain 45 Thn Umum L.30.9 √ √
31 Ny. Razia 59 Thn Umum √ √
32 Titin Murniati 33 Thn KIA Bumil √ √
33 Ny. Heru 33 Thn Umum L.30.9 √ √
34 Faisal Udin 37 Thn Umum L.30.9 √ √
35 LM. Sahyun 46 Thn Umum L.30.9 √ √
36 Naufan 10 Thn Umum E.41.2 √ √
37 Wahyudin 10 Thn Umum E.41.2 √ √
38 LM. Rizal 10 Thn Umum E.41.2 √ √
39 Septiadi 8,6 Thn Umum E.41.2 √ √
40 Irwan Navi 9 Tahun Umum E.41.2 √ √
41 M. Lukman 10 Thn Umum E.41.2 √ √
42 Rian Fredi 12 Thn Umum E.41.2 √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Sabtu, 25 Maret 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Muh. Nizam 7 Tahun Umum R05 √ √
2 M. Tetra 1,8 Thn MTBS R05 √ √
3 Alowisus 18 Thn Umum L.30.9 √ √
4 Muh. Farid 9 Tahun Umum E.41.2 √ √
5 Muh. Naufal 9 Tahun Umum E.41.2 √ √
6 Ahmad 9 Tahun Umum E.41.2 √ √
7 Faril 8 Tahun Umum E.41.2 √ √
8 Rafi 9 Tahun Umum E.41.2 √ √
9 Munsifa 36 Thn Umum L.02.9 √ √
10 Fikram 7 Tahun Umum L.30.9 √ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Senin, 23 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Selasa, 24 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Rabu, 25 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG
PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Sabtu, 14 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ERIKAN
LAIN-LAIN

PETUGAS

17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Sabtu, 14 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ERIKAN
LAIN-LAIN

PETUGAS

17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Sabtu, 14 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ERIKAN
LAIN-LAIN

PETUGAS

17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Sabtu, 14 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ERIKAN
LAIN-LAIN

PETUGAS

17 18