Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN

UPTD PUSKESMAS PASAR AHAD


HARI/TANGGAL :

INFORMASI YANG DIBERIKAN

EFEK SAMPING OBAT


CARA PEMAKAIAN

PENYIMPANAN
INDIKASI
NO NAMA PASIEN UMUR ALAMAT TANDA TANGAN

DOSIS
NOMOR TELEPON
PASIEN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

PETUGAS

(…...............................)

Anda mungkin juga menyukai