F/I/PH/DBM/13

LAPORAN BULANAN PETUGAS PENGHUBUNG TENTANG HASIL PELAYANAN

KONTRASEPSI OLEH PRAKTIK DOKTER/PRAKTIK BIDAN MANDIRI

NAMA FASKES KB YANG MEMBINA : .............................................. NO. KODE FASKES KB :

NAMA KECAMATAN : .............................................. NO. KODE KECAMATAN :

NAMA DESA/KELURAHAN : .............................................. BULAN :

NO. JEJARING FASKES KB ADA LAPOR
1 JUMLAH PRAKTIK DOKTER

2 JUMLAH PRAKTIK BIDAN MANDIRI

I. PRAKTIK DOKTER

HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GANTI CARA
PEMBERIAN KELUARGA PENCABUTAN
INFORMED PEMBERIAN
NAMA PRAKTIK PRA INFORMED SISA
METODE KONTRASEPSI CONSENT PB MENURUT PELAYANAN SISA
DOKTER SEJAHTERA PASCA PASCA CONSENT AKHIR DITERIMA DIKELUARKAN
(UNTUK IUD, METODE KE METODE KONTRASEPSI AKHIR
MOW, MOP, DAN PERSALINAN KEGUGURAN (UNTUK IUD, BULAN BULAN INI BULAN INI
KONTRASEPSI KONTRASEPSI ULANG BULAN INI
IMPLAN, KELUARGA MOW, MOP, LALU
SUNTIK) SEJAHTERA I IUD IMPLAN IMPLAN,
SUNTIK)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

IUD (I)

MOW (OW)

DOKTER MOP (OP)

...................... KONDOM (K)

...................... IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

MOW (OW)

DOKTER MOP (OP)

...................... KONDOM (K)

...................... IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

MOW (OW)

DOKTER MOP (OP)

...................... KONDOM (K)

...................... IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

MOW (OW)

DOKTER MOP (OP)

...................... KONDOM (K)

...................... IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

MOW (OW)

DOKTER MOP (OP)

...................... KONDOM (K)

...................... IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

MOW (OW)

MOP (OP)
 TOTAL KONDOM (K)
PRAKTIK
DOKTER IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH
 SAMBUNGAN LAPORAN F/I/PH/DBM/13
II. PRAKTIK BIDAN MANDIRI

HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GANTI CARA
PEMBERIAN KELUARGA PENCABUTAN
NAMA PRAKTIK INFORMED PEMBERIAN
METODE KONTRASEPSI PRA SISA
BIDAN MANDIRI CONSENT PB MENURUT INFORMED PELAYANAN SISA
SEJAHTERA PASCA PASCA CONSENT AKHIR DITERIMA DIKELUARKAN
(UNTUK IUD, METODE KE METODE KONTRASEPSI AKHIR
MOW, MOP, DAN PERSALINAN KEGUGURAN (UNTUK IUD, BULAN BULAN INI BULAN INI
KONTRASEPSI KONTRASEPSI ULANG BULAN INI
IMPLANT, KELUARGA MOW, MOP, LALU
SUNTIK) SEJAHTERA I IUD IMPLANT IMPLANT,
SUNTIK)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

IUD (I)

BIDAN KONDOM (K)

....................... IMPLAN (IPN)

....................... SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

BIDAN KONDOM (K)

....................... IMPLAN (IPN)

....................... SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

BIDAN KONDOM (K)

....................... IMPLAN (IPN)

....................... SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

BIDAN KONDOM (K)

....................... IMPLAN (IPN)

....................... SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

BIDAN KONDOM (K)

....................... IMPLAN (IPN)

....................... SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

BIDAN KONDOM (K)

....................... IMPLAN (IPN)

....................... SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

BIDAN KONDOM (K)

....................... IMPLAN (IPN)

....................... SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

BIDAN KONDOM (K)

....................... IMPLAN (IPN)

....................... SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

KONDOM (K)

TOTAL IMPLAN (IPN)

PRAKTIK
 TOTAL
PRAKTIK
BIDAN
MANDIRI SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH
 F/I/PH/DBM/13
LAPORAN BULANAN PETUGAS PENGHUBUNG TENTANG HASIL PELAYANAN
KONTRASEPSI OLEH PRAKTIK DOKTER/PRAKTIK BIDAN MANDIRI

NAMA FASKES KB YANG MEMBINA : PUSKESMAS BERNUNG NO. KODE FASKES KB : 1 8 0 9 0 0 7

NAMA KECAMATAN : GEDONG TATAAN NO. KODE KECAMATAN : 1 8 0 9 0 1

NAMA DESA/KELURAHAN : DESA BERNUNG BULAN : JULI 2013

NO. JEJARING FASKES KB ADA LAPOR
1 JUMLAH PRAKTIK DOKTER 2 2

2 JUMLAH PRAKTIK BIDAN MANDIRI 4 4

I. PRAKTIK DOKTER

HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GANTI CARA
PEMBERIAN KELUARGA PENCABUTAN
INFORMED PEMBERIAN
NAMA PRAKTIK PRA INFORMED SISA
METODE KONTRASEPSI CONSENT PB MENURUT PELAYANAN SISA
DOKTER SEJAHTERA PASCA PASCA CONSENT AKHIR DITERIMA DIKELUARKAN
(UNTUK IUD, METODE KE METODE KONTRASEPSI AKHIR
MOW, MOP, DAN PERSALINAN KEGUGURAN (UNTUK IUD, BULAN BULAN INI BULAN INI
KONTRASEPSI KONTRASEPSI ULANG BULAN INI
IMPLAN, KELUARGA MOW, MOP, LALU
SUNTIK) SEJAHTERA I IUD IMPLAN IMPLAN,
SUNTIK)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

IUD (I) 2 2 2 1 0 1 3 3 4 15 10 9 16

MOW (OW) 0 0 0 0 0 0 0

DOKTER MOP (OP) 0 0 0 0 0 0 0

HARRY TOPAN KONDOM (K) 10 10 0 0 10 20 50 50 40 60

IMPLAN (IPN) 0 0 0 0 0 2 2 2 10 15 10 12 13

SUNTIKAN (S) 12 12 12 0 0 15 15 27 75 50 54 71

PIL (P) 20 20 0 1 15 26 75 50 61 64

JUMLAH 14 44 44 1 1 1 2 20 45 87 230 170 176 224

IUD (I) 5 5 0 0 0 2 16 16 8 20 20 29 11

MOW (OW) 0 0 0 0 0 0 0

DOKTER MOP (OP) 0 0 0 0 0 0 0

WARDAH KONDOM (K) 8 0 0 0 2 4 50 50 14 86

IMPLAN (IPN) 3 3 0 2 0 3 14 14 17 20 20 34 6

SUNTIKAN (S) 24 24 0 0 0 7 7 12 50 50 43 57

PIL (P) 15 0 0 0 4 9 50 50 28 72

JUMLAH 32 55 0 2 0 2 3 37 43 50 190 190 148 232

IUD (I)

MOW (OW)

DOKTER MOP (OP)

...................... KONDOM (K)

...................... IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

MOW (OW)

DOKTER MOP (OP)

...................... KONDOM (K)

...................... IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

MOW (OW)

DOKTER MOP (OP)

...................... KONDOM (K)

...................... IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I) 7 7 2 1 0 3 19 19 12 35 30 38 27

MOW (OW) 0 0 0 0 0 0 0

MOP (OP) 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL KONDOM (K) 18 10 0 0 12 24 100 100 54 146

PRAKTIK
DOKTER IMPLAN (IPN) 3 3 0 2 0 5 16 16 27 35 30 46 19

SUNTIKAN (S) 36 36 12 0 0 22 22 39 125 100 97 128

 TOTAL
PRAKTIK
DOKTER

PIL (P) 35 20 0 1 19 35 125 100 89 136

JUMLAH 46 99 44 3 1 3 5 57 88 137 420 360 324 456

 SAMBUNGAN LAPORAN F/I/PH/DBM/13

II. PRAKTIK BIDAN MANDIRI

HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GANTI CARA
PEMBERIAN KELUARGA PENCABUTAN
NAMA PRAKTIK INFORMED PEMBERIAN
METODE KONTRASEPSI PRA SISA
BIDAN MANDIRI CONSENT PB MENURUT INFORMED PELAYANAN SISA
SEJAHTERA PASCA PASCA CONSENT AKHIR DITERIMA DIKELUARKAN
(UNTUK IUD, METODE KE METODE KONTRASEPSI AKHIR
MOW, MOP, DAN PERSALINAN KEGUGURAN (UNTUK IUD, BULAN BULAN INI BULAN INI
KONTRASEPSI KONTRASEPSI ULANG BULAN INI
IMPLANT, KELUARGA MOW, MOP, LALU
SUNTIK) SEJAHTERA I IUD IMPLANT IMPLANT,
SUNTIK)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

IUD (I) 2 2 2 1 1 1 3 3 5 14 15 10 19

BIDAN KONDOM (K) 10 10 0 0 15 20 30 20 45 5

JUNAIDAH IMPLAN (IPN) 0 0 0 0 0 1 2 2 10 20 20 12 28

SUNTIKAN (S) 15 15 15 0 2 20 20 27 48 30 62 16

PIL (P) 20 20 1 0 15 26 37 30 61 6

JUMLAH 17 47 47 2 3 1 1 25 55 88 149 115 190 74

IUD (I) 7 7 0 0 0 2 5 5 6 24 26 18 32

BIDAN KONDOM (K) 14 5 0 0 8 6 21 17 28 10

LILIS
IMPLAN (IPN) 12 12 0 5 1 6 14 14 24 36 16 50 2
SURYANI

SUNTIKAN (S) 17 17 2 0 0 21 21 16 26 37 54 9

PIL (P) 16 1 0 1 16 14 17 34 46 5

JUMLAH 36 66 8 5 2 2 6 40 64 66 124 130 196 58

IUD (I) 5 5 0 0 0 1 6 6 13 23 12 24 11

BIDAN KONDOM (K) 4 2 0 0 22 2 34 22 28 28

KOMALASARI IMPLAN (IPN) 9 9 0 0 0 3 11 11 19 19 24 39 4

SUNTIKAN (S) 13 13 0 7 5 13 13 25 41 33 51 23

PIL (P) 11 5 5 3 9 13 46 34 33 47

JUMLAH 27 42 7 12 8 1 3 30 61 72 163 125 175 113

IUD (I) 3 3 0 0 0 0 6 6 12 20 20 21 19

BIDAN KONDOM (K) 1 1 0 0 4 19 12 20 24 8

NURHAYATI IMPLAN (IPN) 8 8 0 0 0 2 2 13 11 19 20 32 7

SUNTIKAN (S) 12 12 6 2 3 19 19 22 42 20 53 9

PIL (P) 10 3 1 4 11 18 27 20 39 8

JUMLAH 23 34 10 3 7 0 2 27 53 82 120 100 169 51

IUD (I)

BIDAN KONDOM (K)

....................... IMPLAN (IPN)

....................... SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

BIDAN KONDOM (K)

....................... IMPLAN (IPN)

....................... SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

BIDAN KONDOM (K)

....................... IMPLAN (IPN)

....................... SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I)

BIDAN KONDOM (K)

....................... IMPLAN (IPN)

....................... SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

IUD (I) 17 17 2 1 1 4 20 20 36 81 73 73 81

KONDOM (K) 29 18 0 0 49 47 97 79 125 51

TOTAL IMPLAN (IPN) 29 29 0 5 1 12 29 40 64 94 80 133 41

PRAKTIK
BIDAN
MANDIRI SUNTIKAN (S) 57 57 23 9 10 73 73 90 157 120 220 57

PIL (P) 57 29 7 8 51 71 127 118 179 66

 TOTAL
PRAKTIK
BIDAN
MANDIRI

JUMLAH 103 189 72 22 20 4 12 122 233 308 556 470 730 296
Keterangan Cara Pengisian Formulir : F/I/PH/DBM/13
Laporan Bulanan Petugas Penghubung Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi oleh Praktik Dokter/Bidan Praktek
Mandiri (F/I/PH/DBM/13)bersumber dari rekapitulasi B/I/DBM/13 (diisi oleh Praktik Dokter, Praktik Bidan
Mandiri, dan Jejaring Faskes KB Lainnya yang tidak mempunyai nomor registrasi Faskes KB (menginduk pada
Faskes KB Induk)) yang berada di wilayah kerja Petugas Penghubung.
Petugas Penghubung Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri adalah PLKB/PKB atau petugas yang ditunjuk
sebagai pengumpul data hasil pelayanan kontrasepsi oleh Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri yang berada di
wilayah kerjanya.
Nama Faskes KB yang : Diisi dengan nama Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri yang melakukan pelayanan kontrasepsi.
Membina
No. Kode Faskes KB : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode Faskes KB yang membina seperti yang
tercantum pada K/0/KB/13.
Nama Kecamatan : Diisi dengan huruf-huruf yang yang menunjukkan nama kecamatan di wilayah kerja Petugas
Penghubung Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri yang bersangkutan.
No. Kode Kecamatan : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode kecamatan yang tercantum pada
K/0/KB/13.
Nama Desa/Kelurahan : Diisi dengan huruf-huruf yang yang menunjukkan nama desa/kelurahan di wilayah kerja Petugas
Penghubung Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri yang bersangkutan.
Bulan : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan nama bulan dan tahun pelayanan.
Jumlah Praktik Dokter : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri yang
dan Praktik Bidan Mandiri melayani KB yang ada di wilayah kerja Faskes KB yang bersangkutan.
yang Ada Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri yang
Jumlah Praktik Dokter : memberikan pelayanan KB pada bulan yang bersangkutan, dan dilaporkan oleh petugas penghubung
dan Praktik Bidan Mandiri Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri ke Faskes KB di wilayah kerja Faskes KB yang
yang Lapor bersangkutan.

TABEL PRAKTIK DOKTER

1. Kolom 1 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukan nama Praktik Dokter yang memberikan pelayanan kepada
calon peserta KB.
HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB)
2. Kolom 3 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 6 hasil pelayanan Praktik Dokter.
3. Kolom 4 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 7 hasil pelayanan Praktik Dokter.
4. Kolom 5 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 8 hasil pelayanan Praktik Dokter.
5. Kolom 6 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 9 hasil pelayanan Praktik Dokter.
6. Kolom 7 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 10 hasil pelayanan Praktik Dokter.
HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
7. Kolom 8 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 11 hasil pelayanan Praktik Dokter.
8. Kolom 9 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 12 hasil pelayanan Praktik Dokter.
9. Kolom 10 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 13 hasil pelayanan Praktik Dokter.
10. Kolom 11 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 14 hasil pelayanan Praktik Dokter.
11. Kolom 12 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 15 hasil pelayanan Praktik Dokter.
PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
IUD dalam satuan unit, Kondom dalam satuan lusin, Implan dalam satuan set, Suntikan dalam satuan vial, dan Pil
dalam satuan strip.
12. Kolom 13 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis alat/obat kontrasepsi untuk sisa
akhir bulan lalu di tempat Praktik Dokter. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.
13. Kolom 14 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis alat/obat kontrasepsi yang
diterima bulan ini di tempat Praktik Dokter. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.
14. Kolom 15 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis alat/obat kontrasepsi yang
dikeluarkan bulan ini di tempat Praktik Dokter. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.
15. Kolom 16 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis alat/obat kontrasepsi yang
merupakan sisa akhir bulan ini di tempat Praktik Dokter. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.
Pada bagian bawah dari laporan ini disediakan tempat untuk mencatat jumlah hasil pelayanan yang tertera pada kolom 3 - 16
menurut masing masing kategori dari masing masing jenis kontrasepsi.
Lanjutan Keterangan Cara Pengisian Formulir : F/I/PH/DBM/13
TABEL PRAKTIK BIDAN MANDIRI
1. Kolom 1 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukan nama Praktik Dokter yang memberikan pelayanan kepada
calon peserta KB.
HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB)
2. Kolom 3 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 6 hasil pelayanan Praktik Bidan Mandiri.
3. Kolom 4 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 7 hasil pelayanan Praktik Bidan Mandiri.
4. Kolom 5 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 8 hasil pelayanan Praktik Bidan Mandiri.
5. Kolom 6 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 9 hasil pelayanan Praktik Bidan Mandiri.
6. Kolom 7 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 10 hasil pelayanan Praktik Bidan Mandiri.
HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
7. Kolom 8 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 11 hasil pelayanan Praktik Bidan Mandiri.
8. Kolom 9 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 12 hasil pelayanan Praktik Bidan Mandiri.
9. Kolom 10 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 13 hasil pelayanan Praktik Bidan Mandiri.
10. Kolom 11 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 14 hasil pelayanan Praktik Bidan Mandiri.
11. Kolom 12 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 15 hasil pelayanan Praktik Bidan Mandiri.
PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
IUD dalam satuan unit, Kondom dalam satuan lusin, Implan dalam satuan set, Suntikan dalam satuan vial, dan Pil
dalam satuan strip.
12. Kolom 13 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis alat/obat kontrasepsi untuk sisa
akhir bulan lalu di tempat Praktik Bidan Mandiri. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.
13. Kolom 14 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis alat/obat kontrasepsi yang
diterima bulan ini di tempat Praktik Bidan Mandiri. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.
14. Kolom 15 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis alat/obat kontrasepsi yang
dikeluarkan bulan ini di tempat Praktik Bidan Mandiri. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.
15. Kolom 16 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis alat/obat kontrasepsi yang
merupakan sisa akhir bulan ini di tempat Praktik Bidan Mandiri. Data ini diambil dari Lampiran
B/I/DBM/13.
Pada bagian bawah dari laporan ini disediakan tempat untuk mencatat jumlah hasil pelayanan yang tertera pada kolom 3 - 16
menurut masing masing kategori dari masing masing jenis kontrasepsi.