F/II/KB/13

LAPORAN BULANAN FA
puskesmas setabu
NAMA FASKES KB : ..........................................

NAMA KECAMATAN : .......................................... NO JEJARING FASKES KB

1 Jumlah Praktik Dokter

NAMA DESA/KELURAHAN : .......................................... 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri

3 Jumlah JEJARING FASKES KB Lainnya

ALAMAT : ..........................................

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN

JUMLAH
METODE
PEMBERIAN
NO JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
KONTRASEPSI
INFORMED
FASKES KB FASKES KB PRAKTIK
CONSENT PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK
LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER MANDIRI DOKTER
MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM
5 IMPLANT

6 SUNTIKAN 10 5 15 10 2 3

7 PIL

JUMLAH

II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

METODE
JUMLAH
NO JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
KONTRASEPSI
PEMBERIAN
FASKES KB FASKES KB
PRAKTIK
INFORMED PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK
LAINNYA BIDAN LAINNYA
CONSENT DOKTER MANDIRI DOKTER
MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLANT

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

 I U D ( unit ) KONDOM ( lusin )

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
FASKES KB FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK
LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER MANDIRI DOKTER
MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Sisa Akhir Bulan Lalu 470 20 20 20

2 Diterima Bulan Ini 0 0 0 5

3 Dikeluarkan Bulan Ini 5 5 5 15

4 Sisa Akhir Bulan Ini 460 15 15 10

Catatan : : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat selambat-lamba
FASILITAS KESEHATAN KB
NO. KODE FASKES KB :

ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN :

1 0

3 3 NO. KODE DESA / KELURAHAN :

0 0

BULAN DAN TAHUN : januari

JUMLAH PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA
JAMINAN KESEHATAN
SEJAHTERA I
NASIONAL
JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
BUKAN
PENERIMA
PENERIMA
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK BANTUAN
PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN
A BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN
DOKTER DOKTER IURAN
MANDIRI MANDIRI
(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

2
 1 1

JUMLAH PESERTA KB ULANG

JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
JUMLAH
JUMLAH
KOMPLIKASI JEJARING FASKES KB
BUKAN KEGAGALAN
PENERIMA BERAT
PENERIMA
BANTUAN FASKES KB
BANTUAN PRAKTIK
IURAN PRAKTIK
A IURAN BIDAN LAINNYA
DOKTER
MANDIRI
(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
 IMPLANT ( set ) SUNTIKAN ( vial ) P I L ( st

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJA

FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB

PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK
A BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

mbatnya tanggal 7 bulan berikutnya.

........................., .

Pimpinan Faskes

(...........................

NIP. .......................
1. SKPD Kab/Kota

2. Dinas Kesehatan Kab/Kota

3. Camat

4. Arsip
 P I L ( strip )

JEJARING FASKES KB

PRAKTIK
BIDAN LAINNYA
MANDIRI
(21) (22)

........................., .................................

Pimpinan Faskes KB

(......................................................)

NIP. .................................................
Keterangan Cara Pengisian Formulir : F/II/KB/13
1. Nama Faskes KB
2. No. Kode Faskes KB
3. Nama Kecamatan
4. No. Kode Kecamatan
5. Nama Desa/Kelurahan
6. No. Kode Desa/Kelurahan
7. Alamat
8. Bulan dan Tahun
9. Jumlah Dokter/Bidan Praktek Mandiri dan JEJARING
FASKES KB yang ada
10. Jumlah Dokter/Bidan Praktek Mandiri dan JEJARING
FASKES KB yang Lapor
11. Tabel I
(HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU)
A. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU
Kolom 1 (Nomor Urut)
Kolom 2 (Metode Kontrasepsi)
Kolom 3 (Jumlah Pemberian Informed Consent
untuk IUD, MOW, MOP dan Implant )
Kolom 4 s.d. 7 (JUMLAH PESERTA KB BARU)
Kolom 8 s.d. 11 (JUMLAH PESERTA KB BARU KPS
DAN KS I)
Kolom 12 s.d. 13 (JUMLAH PESERTA KB BARU
PENERIMA BANTUAN IURAN JKN)
B. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN DAN PASCA KEGUGURAN
Kolom 1 (Nomor Urut)
Kolom 2 (Metode Kontrasepsi)
Kolom 3 s.d. 6 (JUMLAH PESERTA KB BARU
PASCA PERSALINAN)
Kolom 7 s.d. 10 (JUMLAH PESERTA KB BARU
PASCA KEGUGURAN)
15. Tabel II
(PELAYANAN PESERTA KB ULANG)
A. HASIL PELAYANAN KASUS
Kolom 1 (Nomor Urut)
Kolom 2 (Metode Kontrasepsi)
Kolom 3 (Jumlah Komplikasi Berat)
Kolom 4 (Jumlah Kegagalan)
Kolom 5 s.d. 8 (JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB IUD dan Implant, dimana IUD dan Implant-nya dicabut di Faskes KB, Dokter Praktek
IMPLANT)
B. HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
Kolom 1 (Nomor Urut)
Kolom 2 (Metode Kontrasepsi)
Kolom 3 s.d. 6 (JUMLAH PELAYANAN
KONTRASEPSI GANTI CARA)
Kolom 7 s.d 10 (JUMLAH PELAYANAN
KONTRASEPSI ULANG)
Kolom 11 s.d. 14 (JUMLAH PESERTA KB ULANG
KPS DAN KS I)
Kolom 15 s.d. 16 (JUMLAH PESERTA KB ULANG
PENERIMA BANTUAN IURAN JKN)
16. Tabel III
PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
Kolom 1 (Nomor)
Kolom 2 (Persediaan Alat Kontrasepsi)
Kolom 3 s.d. 7 (Metode Alat Kontrasepsi)
Setelah laporan diisi dan dilakukan pengecekan kebenaran isi laporan, maka pada bagian bawah di tempat yang tersedia diisi nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pengisian laporan. Selanjutnya
ditandatangani serta diisi nama jelas dan NIP pimpinan Faskes KB yang bersangkutan.
: Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama Faskes KB yang bersangkutan sesuai dengan nama Faskes KB yang tercantum dalam Kartu
Pendaftaran Faskes KB (K/0/KB/13).
Faskes KB adalah fasilitas yang mampu dan berwenang memberikan pelayanan kontrasepsi, berlokasi dan terintegrasi di fasilitas pelayanan kesehatan
dasar atau di Rumah Sakit (RS), dikelola oleh pemerintah termasuk TNI dan Polri maupun swasta dan Lembaga Swadaya Organisasi Masyarakat (LSOM)
serta telah terdaftar di dalam data K/0/KB.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode Faskes KB, sesuai dengan nomor kode Faskes KB yang tercantum pada K/0/KB/13.
: Diisi dengan huruf-huruf yang yang menunjukkan nama kecamatan di mana Faskes KB bersangkutan berdomisili.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode kecamatan, sesuai dengan nomor kode kecamatan pada K/0/KB/13.
: Diisi dengan huruf‑huruf yang menunjukkan nama desa/kelurahan dimana Faskes KB bersangkutan berdomisili.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode desa/kelurahan, sesuai dengan nomor kode desa/kelurahan pada K/0/KB/13.
: Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan alamat lengkap di mana Faskes KB tersebut berdomisili.
: Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan nama bulan dan tahun pelayanan.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Dokter dan Bidan Praktek Mandiri serta JEJARING FASKES KB (belum memiliki no. registrasi
sebagai Faskes KB) yang ada di wilayah kerja Faskes KB Pratama (Puskesmas) yang bersangkutan. Data diambil dari Laporan Bulanan Petugas
Penghubung Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan Praktek Mandiri (F/I/PH/DBM/13).
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Dokter dan Bidan Praktek Mandiri serta JEJARING FASKES KB (belum memiliki no. registrasi
sebagai Faskes KB) yang ada di wilayah kerja Faskes KB Pratama (Puskesmas) yang bersangkutan, yang memberikan pelayanan KB dan dilaporkan oleh
Petugas Penghubung Dokter dan Bidan Praktek Mandiri ke Faskes KB pada periode bulan laporan. Data ini diambil dari Laporan Bulanan Petugas
Penghubung Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan Praktek Mandiri (F/I/PH/DBM/13).
Dokter/Bidan Praktek Mandiri serta JEJARING FASKES KB yang dicatat disini adalah yang belum memiliki no. registrasi Faskes KB sendiri dan menginduk
ke Faskes KB Pratama (Puskesmas).
: Menunjukkan hasil kegiatan pelayanan peserta KB baru setiap bulan yang dilakukan oleh Faskes KB, Dokter dan Bidan Praktek
Mandiri, serta JEJARING FASKES KB di wilayah kerja Faskes KB bersangkutan, menurut metode kontrasepsi yang dilayani.
: Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku, menunjukkan nomor urut metode kontrasepsi.
: Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan metode/alat kontrasepsi : IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant, Suntikan, dan Pil.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah pemberian Informed Consent pada peserta KB baru yang menggunakan metode/alat kontrasepsi
IUD, MOP, MOW, dan Implant, dan menandatangani Informed Consent. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 8.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil pelayanan Faskes KB, Dokter Praktik Mandiri,
Bidan Praktik Mandiri, dan JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 9 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan II kolom 7 s.d. 13 serta
F/II/KB/13 JEJARING FASKES KB.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB baru KPS dan KS I menurut metode kontrasepsi hasil pelayanan Faskes KB, Dokter
Praktik Mandiri, Bidan Praktik Mandiri, dan JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 10 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan II
kolom 14 s.d. 20 serta F/II/KB/13 JEJARING FASKES KB.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB baru penerima bantuan iuran JKN menurut metode kontrasepsi hasil pelayanan Faskes
KB dan Dokter Praktik Mandiri. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 13 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I kolom 35 s.d. 41.
: Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku, menunjukkan nomor urut metode kontrasepsi.
: Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan metode/alat kontrasepsi : IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant, Suntikan, dan Pil.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB baru pasca persalinan menurut metode kontrasepsi hasil pelayanan Faskes KB, Dokter
Praktik Mandiri, Bidan Praktik Mandiri, dan JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 11 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan II
kolom 21 s.d. 27 serta F/II/KB/13 JEJARING FASKES KB.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB baru pasca keguguran menurut metode kontrasepsi hasil pelayanan Faskes KB, Dokter
Praktik Mandiri, Bidan Praktik Mandiri, dan JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 12 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan II
kolom 28 s.d. 34 serta F/II/KB/13 JEJARING FASKES KB.
: Menunjukan hasil kegiatan pelayanan peserta KB ulang setiap bulan, yang dilakukan di Faskes KB Dokter dan Bidan Praktek Mandiri,
serta JEJARING FASKES KB di wilayah kerja Faskes KB yang meliputi:
: Menunjukan jumlah pelayanan setiap bulan kasus komplikasi berat dan kegagalan menurut metode kontrasepsi di Faskes KB, serta
pencabutan IUD dan Implant, yang dilakukan oleh Faskes KB, Dokter dan Bidan Praktek Mandiri, serta JEJARING FASKES KB di
wilayah kerja Faskes KB tersebut.
: Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku, menunjukkan nomor urut metode kontrasepsi.
: Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan metode/alat kontrasepsi : IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant, Suntikan, dan Pil.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB menurut metode/alat kontrasepsi yang mengalami kasus komplikasi berat dan dilayani
oleh Faskes KB dalam bulan laporan. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 14.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB menurut metode/alat kontrasepsi yang mengalami kasus kegagalan dalam pemakaian
kontrasepsi yang dilayani oleh Faskes KB dalam bulan laporan. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 15.
Mandiri, Bidan Praktek Mandiri, dan JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 16 dan kolom 17 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan
II kolom 49 dan kolom 50 serta F/II/KB/13 JEJARING FASKES KB.
: Menunjukkan jumlah pelayanan setiap bulan dari hasil pelayanan kontrasepsi ulang yang terdiri dari: Jumlah Ganti Cara dan Jumlah
Pelayanan Kontrasepsi Ulang yang dilayani oleh Faskes KB, Dokter dan Bidan Praktek Mandiri, serta JEJARING FASKES KB di wilayah
kerja Faskes KB tersebut.
: Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku, menunjukkan nomor urut metode kontrasepsi.
: Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan metode kontrasepsi IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant, Suntikan, dan Pil.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB yang ganti cara ke semua metode kontrasepsi oleh Faskes KB, Dokter Praktek Mandiri,
Bidan Praktek Mandiri, dan JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 18 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan II kolom 42 s.d. 48
serta F/II/KB/13 JEJARING FASKES KB.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukan jumlah peserta KB lama yang berkunjung ulang dan diberi alat kontrasepsi lagi sesuai dengan metode
kontrasepsi yang dipakainya, seperti IUD, Implant, Pil, Suntikan, dan Kondom oleh Faskes KB, Dokter Praktek Mandiri, Bidan Praktek Mandiri, dan
JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 19 s.d 23 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan II kolom 51 s.d 55 serta F/II/KB/13
JEJARING FASKES KB.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB ulang Keluarga Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I) yang berkunjung
ulang di Faskes KB, Dokter Praktek Mandiri, Bidan Praktek Mandiri, dan JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 24 dan
F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan II kolom 56 s.d 62 serta F/II/KB/13 JEJARING FASKES KB.
: Diisi dengan angka-angka jumlah Peserta KB Ulang Penerima Bantuan Iuran JKN menurut metode kontrasepsi oleh Faskes KB dan Dokter Praktik
Mandiri. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 Kolom 25 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I kolom 63 s.d. 69.
: Diisi dengan angka 1 s.d. 4 yang telah baku, menunjukkan informasi tentang nomor urut persediaan alat kontrasepsi
: Diisi kalimat/kata yang telah baku, yaitu kalimat ”Sisa Akhir Bulan Lalu”, ”Diterima Bulan Ini”, ”Dikeluarkan Bulan Ini”, dan ”Sisa Akhir Bulan Ini”.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat kontrasepsi IUD dalam satuan unit, Kondom dalam satuan lusin, Implant dalam satuan set,
Suntikan dalam satuan vial, dan Pil dalam satuan strip.