Anda di halaman 1dari 1

KARTU MENUJU AKSEPTOR KARTU MENUJU AKSEPTOR

Nama : Nama :
Suami/Istri : Suami/Istri :
Umur : Umur :
Jumlah Anak : Jumlah Anak :
Alamat/No.HP : Alamat/No.HP :
Jenis Metode Kontrasepsi yang di pilih : ……………………. Jenis Metode Kontrasepsi yang di pilih :
1. MOW 3. IUD 1. MOW 3. IUD
2. MOP 4. Implant 2. MOP 4. Implant

…………………………………………….. ……………………………………………..
Petugas KB Petugas KB

…………………………………………….. ……………………………………………..

Perwakilan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Provinsi Kalimatan Timur Perwakilan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Provinsi Kalimatan Timur
Jalan Letjend, MT. Haryono - Air Putih samarinda 75126, Telp (0541) 742922 Jalan Letjend, MT. Haryono - Air Putih samarinda 75126, Telp (0541) 742922
Fax. (0541) 735872 Website: kaltim.bkkbn.go.id Email: kaltim@bkkbn.go.id Fax. (0541) 735872 Website: kaltim.bkkbn.go.id Email: kaltim@bkkbn.go.id

Anda mungkin juga menyukai