RUJUKAN INTERNAL

Tanggal : No.RM :
Waktu mulai pemeriksaan :
Waktu selesai Pemeriksaan :

Bersama ini saya kirimkan pasien :

Nama : ................................
Umur : ................................
Keluhan : ................................
Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut ................................................
Ke :
Pel. Umum
Pel. KIA/KB
Pel. Gigi
Pel. Konsultasi Gizi
Pel. Klinik Sanitasi
Pel. Konsultasi Remaja
Pel. Laboratorium
Pel. Tindakan
Petugas Ruang ........................ Menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan

( ..................................... ) ( ............................)

RUJUKAN INTERNAL
Tanggal : No.RM :
Waktu mulai pemeriksaan :
Waktu selesai Pemeriksaan :

Bersama ini saya kirimkan pasien :

Nama : ................................
Umur : ................................
Keluhan : ................................
Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut ................................................
Ke :
Pel. Umum
Pel. KIA/KB
Pel. Gigi
Pel. Konsultasi Gizi
Pel. Klinik Sanitasi
Pel. Konsultasi Remaja
Pel. Laboratorium
Pel. Tindakan
Petugas Ruang ........................ Menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan
( ..................................... ) ( ............................)

RUJUKAN INTERNAL

Bersama ini saya kirimkan pasien :

Nama : ................................

Umur : ................................

Keluhan : ................................

Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana

lebih lanjut .............................................................

Petugas Ruang ........................

( ..................................... )

RUJUKAN INTERNAL

Bersama ini saya kirimkan pasien :

Nama : ................................

Umur : ................................

Keluhan : ................................

Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana

lebih lanjut .............................................................

Petugas Ruang ........................

( ..................................... )

RUJUKAN INTERNAL

Bersama ini saya kirimkan pasien :

Nama : ................................
Umur : ................................
Keluhan : ................................

Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana

lebih lanjut .............................................................

Petugas Ruang ........................

( ..................................... )
ERNAL

Ke :

ERNAL

Ke :

ERNAL

Ke :
 DINAS KESEHATAN KOTA METRO DINAS K
PUSKESMAS KARANGREJO PU
Jln. Wr. Supratman No. 20 Kel. Karangrejo Kec. Metro Utara Kota Metro – Lampung Jln. Wr. Supratman No. 20 Kel.

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS PERSETUJ

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah in
Nama : Nama :
Umur/Jenis Kelamin : Umur/Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Telepon : Telepon :

Adalah bertindak sebagai diri sendiri / Istri / suami / anak / ayah / ibu * dari : Adalah bertindak sebagai diri sendiri /

Nama : Nama :
Umur/Jenis Kelamin : Umur/Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
No Rekam Medis : No Rekam Medis :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan berupa : Dengan ini menyatakan SETUJU / MEN
.........................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah s
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan med
penyakit tersebut, serta tindak medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan setelah rujukan yang dapat terjadi ses
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Demikian pernyataan ini dibuat denga
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
mestinya.

Karangrejo, ............................ Dokter

Dokter Yang membuat pernyataan

..............................
.............................. ..............................
*Coret yang tidak perlu
*Coret yang tidak perlu
 DINAS KESEHATAN KOTA METRO
PUSKESMAS KARANGREJO
Jln. Wr. Supratman No. 20 Kel. Karangrejo Kec. Metro Utara Kota Metro – Lampung

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Adalah bertindak sebagai diri sendiri / Istri / suami / anak / ayah / ibu * dari :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Rujukan ke Rumah sakit

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis / rujukan yang akan dilakukan dan kemungkinan
setelah rujukan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana

Karangrejo, ............................
Yang membuat pernyataan

..............................
 DINAS KESEHATAN KOTA METRO DINAS KESEHATAN KOTA METRO
PUSKESMAS KARANGREJO PUSKESMAS KARANGREJO
Jl.W.R.Supratman No.20 Kec.Metro Utara Jl.W.R.Supratman No.20 Kec.Metro Utara

R/ R/

NAMA PASIEN : ………………… L / P ………..… Th NAMA PASIEN : ………………… L / P ………..… Th

ALAMAT : …………………………………………………………. ALAMAT : ………………………………………………………….
STATUS PASIEN : Umum / JKN STATUS PASIEN : Umum / JKN
KODE PENYAKIT : …………………………………………………………. KODE PENYAKIT : ………………………………………………………….

DINAS KESEHATAN KOTA METRO DINAS KESEHATAN KOTA METRO

PUSKESMAS KARANGREJO PUSKESMAS KARANGREJO
Jl.W.R.Supratman No.20 Kec.Metro Utara Jl.W.R.Supratman No.20 Kec.Metro Utara

R/ R/

NAMA PASIEN : ………………… L / P ………..… Th NAMA PASIEN : ………………… L / P ………..… Th

ALAMAT : …………………………………………………………. ALAMAT : ………………………………………………………….
STATUS PASIEN : Umum / JKN STATUS PASIEN : Umum / JKN
KODE PENYAKIT : …………………………………………………………. KODE PENYAKIT : ………………………………………………………….
 DINAS KESEHATAN KOTA METRO DINAS KESEHATAN KOTA METRO
PUSKESMAS KARANGREJO PUSKESMAS KARANGREJO
Jl.W.R.Supratman No.20 Kec.Metro Utara Jl.W.R.Supratman No.20 Kec.Metro Utara

R/ R/

NAMA PASIEN : ………………… L / P ………..… Th NAMA PASIEN : ………………… L / P ………..… Th

ALAMAT : …………………………………………………………. ALAMAT : ………………………………………………………….
STATUS PASIEN : Umum / JKN STATUS PASIEN : Umum / JKN
KODE PENYAKIT : …………………………………………………………. KODE PENYAKIT : ………………………………………………………….

DINAS KESEHATAN KOTA METRO DINAS KESEHATAN KOTA METRO

PUSKESMAS KARANGREJO PUSKESMAS KARANGREJO
Jl.W.R.Supratman No.20 Kec.Metro Utara Jl.W.R.Supratman No.20 Kec.Metro Utara

R/ R/

NAMA PASIEN : ………………… L / P ………..… Th NAMA PASIEN : ………………… L / P ………..… Th

ALAMAT : …………………………………………………………. ALAMAT : ………………………………………………………….
STATUS PASIEN : Umum / JKN STATUS PASIEN : Umum / JKN
KODE PENYAKIT : …………………………………………………………. KODE PENYAKIT : ………………………………………………………….

DINAS KESEHATAN KOTA METRO DINAS KESEHATAN KOTA METRO

 PUSKESMAS KARANGREJO PUSKESMAS KARANGREJO
Jl.W.R.Supratman No.20 Kec.Metro Utara Jl.W.R.Supratman No.20 Kec.Metro Utara

R/ R/

NAMA PASIEN : ………………… L / P ………..… Th NAMA PASIEN : ………………… L / P ………..… Th

ALAMAT : …………………………………………………………. ALAMAT : ………………………………………………………….
STATUS PASIEN : Umum / JKN STATUS PASIEN : Umum / JKN
KODE PENYAKIT : …………………………………………………………. KODE PENYAKIT : ………………………………………………………….
 DINAS KESEHATAN KOTA METRO
PUSKESMAS KARANGREJO
Jln. Wr. Supratman No. 20 Kel. Karangrejo Kec. Metro Utara Kota Metro – Lampung
Nama : Tanggal :
Umur : No.RM : Ruang :
Jenis Kelamin : Dokter :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI KIMIA DARAH URINALISIS
Haemoglobin L: 13-18 g/dL Glukosa Puasa 74-109 mg/dl Makroskopis

P: 12-16 g/dL Glukosa 2 jam PP 70-140 mg/dl - Warna Kuning

A: 11-16 g/dL Glukosa sewaktu 80-200 mg/dl - Kejernihan Jernih

Hematokrit L: 40-50 % Kolesterol total <200 mg/dl pH 5,0-7,0

P: 45-55 % Asam Urat L : 3-7 mg/dl Berat Jenis 1,005-1,030

Hitung Eritrosit L: 4,6-6,2 juta P : 3-6 mg/dl Leukosit < 20,00/µl

P: 4,2-5,4 juta SEROLOGI Nitrit Negatif

Hitung Leukosit 4,0-10,0 10 /µl Tes Kehamilan Protein Negatif

Hitung Trombosit 150-450 10 /µl HbsAg Non Reaktif Glukosa Negatif

Masa Perdarahan/BT 2-6 menit Anti HIV Non Reaktif Keton Negatif

Masa Pembekuan/CT 6-10 menit Golongan Darah Urobilinogen ≤ 1 mg/dl

PEMERIKSAAN SPUTUM/BTA Pemeriksaan Lainnya Bilirubin Negatif

Sewaktu Negatif Malaria Negatif Darah Samar Negatif

Pagi Negatif VDRL

Sewaktu II Negatif

DINAS KESEHATAN KOTA METRO

PUSKESMAS KARANGREJO
Jln. Wr. Supratman No. 20 Kel. Karangrejo Kec. Metro Utara Kota Metro – Lampung
Nama : Tanggal :
Umur : No.RM : Ruang :
Jenis Kelamin : Dokter :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI KIMIA DARAH URINALISIS
Haemoglobin L: 13-18 g/dL Glukosa Puasa 74-109 mg/dl Makroskopis
P: 12-16 g/dL Glukosa 2 jam PP 70-140 mg/dl - Warna Kuning
A: 11-16 g/dL Glukosa sewaktu 80-200 mg/dl - Kejernihan Jernih
Hematokrit L: 40-50 % Kolesterol total <200 mg/dl pH 5,0-7,0
P: 45-55 % Asam Urat L : 3-7 mg/dl Berat Jenis 1,005-1,030
Hitung Eritrosit L: 4,6-6,2 juta P : 3-6 mg/dl Leukosit < 20,00/µl
P: 4,2-5,4 juta SEROLOGI Nitrit Negatif
Hitung Leukosit 4,0-10,0 10 /µl Tes Kehamilan Protein Negatif
Hitung Trombosit 150-450 10 /µl HbsAg Non Reaktif Glukosa Negatif
Masa Perdarahan/BT 2-6 menit Anti HIV Non Reaktif Keton Negatif
Masa Pembekuan/CT 6-10 menit Golongan Darah Urobilinogen ≤ 1 mg/dl
PEMERIKSAAN SPUTUM/BTA Pemeriksaan Lainnya Bilirubin Negatif
Sewaktu Negatif Malaria Negatif Darah Samar Negatif
Pagi Negatif VDRL
Sewaktu II Negatif

DINAS KESEHATAN KOTA METRO

PUSKESMAS KARANGREJO
Jln. Wr. Supratman No. 20 Kel. Karangrejo Kec. Metro Utara Kota Metro – Lampung
Nama : Tanggal :
Umur : No.RM : Ruang :
Jenis Kelamin : Dokter :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI KIMIA DARAH URINALISIS
Haemoglobin L: 13-18 g/dL Glukosa Puasa 74-109 mg/dl Makroskopis
P: 12-16 g/dL Glukosa 2 jam PP 70-140 mg/dl - Warna Kuning
A: 11-16 g/dL Glukosa sewaktu 80-200 mg/dl - Kejernihan Jernih
Hematokrit L: 40-50 % Kolesterol total <200 mg/dl pH 5,0-7,0
P: 45-55 % Asam Urat L : 3-7 mg/dl Berat Jenis 1,005-1,030
Hitung Eritrosit L: 4,6-6,2 juta P : 3-6 mg/dl Leukosit < 20,00/µl
P: 4,2-5,4 juta SEROLOGI Nitrit Negatif
Hitung Leukosit 4,0-10,0 10 /µl Tes Kehamilan Protein Negatif
Hitung Trombosit 150-450 10 /µl HbsAg Non Reaktif Glukosa Negatif
Masa Perdarahan/BT 2-6 menit Anti HIV Non Reaktif Keton Negatif
Masa Pembekuan/CT 6-10 menit Golongan Darah Urobilinogen ≤ 1 mg/dl
PEMERIKSAAN SPUTUM/BTA Pemeriksaan Lainnya Bilirubin Negatif
Sewaktu Negatif Malaria Negatif Darah Samar Negatif
Pagi Negatif VDRL
Sewaktu II Negatif
 DINAS KESEHATAN KOTA METRO DINAS KE
PUSKESMAS KARANGREJO PUS
Jln. Wr. Supratman No. 20 Kel. Karangrejo Kec. Metro Utara Jln. Wr. Supratman N

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN PERSETUJU

Nama : ............................................................. Nama : .....................

Umur/Jenis Kelamin : ............................................................. Umur/Jenis Kelamin : .....................
Alamat : ............................................................. Alamat : .....................
No.Telepon : ............................................................. No.Telepon : .....................

Adalah bertindak sebagai diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu* dari : Adalah bertindak sebagai diri saya s

Nama : ............................................................. Nama : .....................

Umur/Jenis Kelamin : ............................................................. Umur/Jenis Kelamin : .....................
Alamat : ............................................................. Alamat : .....................
No. Rek Medis : ............................................................. No. Rek Medis : .....................
Diagnosa : ............................................................. Diagnosa : .....................

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan Setelah mendapat penjelasan dan p
dari ....................................... Maka saya SETUJU/MENOLAK untuk dirujuk dari ....................................... Maka
ke .......................................... Segala akibat dan resiko yang akan terjadi, ke .......................................... Segala
menjadi tanggung jawab kami (keluarga) da kami tidak akan memberikan menjadi tanggung jawab kami (kelu
tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang terjadi tuntutan sesuai hukum yang berlaku
tersebut. Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada tersebut. Pernyataan ini dibuat den
paksaan dari pihak manapun. paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan Demikian pernyataan ini dibuat den
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Karangrejo, .................................
Dokter Yang Membuat Pernyataan Dokter

............................... ............................... ...............................

*coret yang tidak perlu *coret yang tidak perlu

 DINAS KESEHATAN KOTA METRO
PUSKESMAS KARANGREJO
Jln. Wr. Supratman No. 20 Kel. Karangrejo Kec. Metro Utara

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................

Adalah bertindak sebagai diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu* dari :

: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan

dari ....................................... Maka saya SETUJU/MENOLAK untuk dirujuk
ke .......................................... Segala akibat dan resiko yang akan terjadi,
menjadi tanggung jawab kami (keluarga) da kami tidak akan memberikan
tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang terjadi
tersebut. Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

Karangrejo, .................................
Yang Membuat Pernyataan

...............................
 DINAS KESEHATAN KOTA METRO DINAS KESEHATAN KOTA METRO
PUSKESMAS KARANGREJO PUSKESMAS KARANGREJO
Jln. Wr. Supratman No. 20 Kel. Karangrejo Kec. Metro Utara Jln. Wr. Supratman No. 20 Kel. Karangrejo Kec. Metro Utara

RINCIAN BIAYA PELAYANAN TINDAKAN GIGI RINCIAN BIAYA PELAYANAN TINDAKAN GIGI

Nama : .................... Tgl. Masuk : .................... Nama : .................... Tgl. Masuk : ....................
Umur : .................... Alamat : .................... Umur : .................... Alamat : ....................

JENIS JENIS
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
No JENIS PEMERIKSAAN YANG DIMINTA HARGA No JENIS PEMERIKSAAN YANG DIMINTA HARGA
(√) (√)

1 Tindakan Gigi Ringan Rp. 1 Tindakan Gigi Ringan Rp.

2 Tindakan Gigi Sedang Rp. 2 Tindakan Gigi Sedang Rp.
3 Penambalan Gigi Susu Rp. 3 Penambalan Gigi Susu Rp.
4 Penambalan Gigi Tetap Rp. 4 Penambalan Gigi Tetap Rp.
5 Scaling Rp. 5 Scaling Rp.
6 Tanbalan Sementara Rp. 6 Tanbalan Sementara Rp.
7 dll. Rp. 7 dll. Rp.

JUMLAH Rp. JUMLAH Rp.

Karangrejo, .............................. Karangrejo, ..............................
Yang Membayar Yang Menerima Yang Membayar Yang Menerima

.............................. .............................. .............................. ..............................

DINAS KESEHATAN KOTA METRO DINAS KESEHATAN KOTA METRO

PUSKESMAS KARANGREJO PUSKESMAS KARANGREJO
Jln. Wr. Supratman No. 20 Kel. Karangrejo Kec. Metro Utara Jln. Wr. Supratman No. 20 Kel. Karangrejo Kec. Metro Utara

RINCIAN BIAYA PELAYANAN TINDAKAN GIGI RINCIAN BIAYA PELAYANAN TINDAKAN GIGI

Nama : .................... Tgl. Masuk : .................... Nama : .................... Tgl. Masuk : ....................
Umur : .................... Alamat : .................... Umur : .................... Alamat : ....................

JENIS JENIS
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
No JENIS PEMERIKSAAN YANG DIMINTA HARGA No JENIS PEMERIKSAAN YANG DIMINTA HARGA
(√) (√)

1 Tindakan Gigi Ringan Rp. 1 Tindakan Gigi Ringan Rp.

2 Tindakan Gigi Sedang Rp. 2 Tindakan Gigi Sedang Rp.
3 Penambalan Gigi Susu Rp. 3 Penambalan Gigi Susu Rp.
4 Penambalan Gigi Tetap Rp. 4 Penambalan Gigi Tetap Rp.
5 Scaling Rp. 5 Scaling Rp.
6 Tanbalan Sementara Rp. 6 Tanbalan Sementara Rp.
7 dll. Rp. 7 dll. Rp.

JUMLAH Rp. JUMLAH Rp.

Karangrejo, .............................. Karangrejo, ..............................
Yang Membayar Yang Menerima Yang Membayar Yang Menerima
.............................. .............................. .............................. ..............................