LOGO KLINIK

JLN. ………..
Telp………… Kode pos : ………
Email : ………….

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya ang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Umur/Jenis Kelamin : L/P

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis

berupa:....................................................................................

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/Saudara* saya dengan

Nama :

Umur/Jenis Kelamin : L/P

Alamat :

Dirawat di :

Nomor RM :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkanya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tampa paksaan.

KOTA…….,............................

Perawat Yang Membuat

Pernyataan

(....................................) (..............................................)

Saksi dari Klinik Saksi dari pihak Keluarga

(.................................) (.....................................)