PUSKESMAS LESUNG BATU No. RM……………. PUSKESMAS LESUNG BATU No.RM………….

PERSETUJUAN UPAYA Nama : PERSETUJUAN UPAYA Nama :

TINDAKAN Umur : TINDAKAN Umur :
KEDOKTERAN Unit : KEDOKTERAN Unit :
PERSETUJUAN UPAYA TINDAKAN KEDOKTERAN PENOLAKAN UPAYA TINDAKAN KEDOKTERAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertan datangan di bawah ini :
Nama lengkap :……………………………………………………………… Nama lengkap :………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………… Umur :………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :……………………………………………………………… Alamat :………………………………………………………….…..
Setelah mendapat kaninformasi dengan jelas, Setelah mendapatkan informasi dengan jelas, dapat memahami dan menerima upaya
dapatmemahamidanmenerimaupayatindakankedokteran yang akan dilakukan, termasuk tindakan kedokteran yang akan dilakukan, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul sesuai dengan formulir pemberian informasi timbul sesuai dengan formulir pemberian informasi yang merupakan bagian yang tidak
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan formulirini, maka dengan terpisahkan dengan formulir ini, maka dengan sesungguhnya saya memberikan
sesungguhnya saya memberikan
PENOLAKAN
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan upaya tindakan kedokteran berupa :________________________
Untuk dilakukan upaya tindakan kedokteran berupa :________________________ Terhadap : diri saya sendiri / Anak / Suami / Istri / Ayah / Ibu/ Wali Saya :
Terhadap : diri saya sendiri / Anak / Suami / Istri / Ayah / Ibu/ Wali Saya : NamaLengkap :…………………………………………………………
Nama Lengkap :………………………………………………………… No. RM : ………………………………………………………..
No. RM : ……………………………………………………….. Tanggal Lahir :………………………………………Umur
TanggalLahir :………………………………………Umur :………...Hari/Bulan/Tahun
:………...Hari/Bulan/Tahun JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Alamat :…………………………………………..................
Alamat :………………………………………….................. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanl ahil mupasti, maka
Saya juga menyadar ibahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan lahilmupasti, maka keberhasilan upaya tindakan kedokteran sangat tergantung atas kehendak Tuhan Yang
keberhasilan upayat indakan kedokteran sangat tergantung atas kehendak Tuhan Yang MahaEsa
Maha Esa Palembang. 2017, Jam :
Palembang. 2017, Jam : Yang memberikan informasi Yang menyatakan penolakan
Yang memberikan informasi Yang menyatakan persetujuan Dokter
Dokter

( ) ( )
( ) ( ) Nama Lengkap Nama Lengkap
Nama Lengkap Nama Lengkap
Saksi dari Puskesmas Saksi dari Keluarga
Saksi dari Puskesmas Saksi dar iKeluarga

( ) ( )
( ) ( ) Nama Lengkap Nama Lengkap
Nama Lengkap Nama Lengkap
PUSKESMAS LESUNG BATU No. RM……………. PUSKESMAS LESUNG BATU No.RM………….