dr. AMALIA FATMASARI dr.

AMALIA FATMASARI
Jln. KH Muhtadi No 37 Karangmalang Jln. KH Muhtadi No 37 Karangmalang
(Sebelah Utara Rel Kereta) (Sebelah Utara Rel Kereta)
KETANGGUNGAN KETANGGUNGAN

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Perlu diberikan ISTIRAHAT karena SAKIT selama………...hari terhitung Perlu diberikan ISTIRAHAT karena SAKIT selama………...hari terhitung
tanggal………………………….s.d. tanggal………………………….. tanggal………………………….s.d. tanggal…………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
semestinya. semestinya.

Ketangungan,……………………… Ketangungan,………………………
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

dr. Amalia Fatmasari dr. Amalia Fatmasari

SIP SIP