Saya yang Bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pasien yang bernama Saya yang Bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pasien yang bernama
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Perlu beristirahat karena pasien tersebut memiliki diagnose Perlu beristirahat karena pasien tersebut memiliki diagnose
………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………..
Kiranya surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kiranya surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.