̶ KLINIK DUMAN INDAH KLINIK DUMAN INDAH

Jalan Tgh. Musa Abdillah, Desa Duman, Kecamatan Lingsar Jalan Tgh. Musa Abdillah, Desa Duman, Kecamatan Lingsar
Telp: 03707562445, 0852 3889 3005/ 0878 0312 1299 Telp: 03707562445, 0852 3889 3005/ 0878 0312 1299
Email: dumanindahklinik@gmail.com Email: dumanindahklinik@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

SURAT KETERANGAN SEHAT
No :
No :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa :
Nama :
Nama :
Tempat/
Tempat/ :
: Tanggal Lahir
Tanggal Lahir
Alamat :
Alamat :
Pekerjaan :
Pekerjaan :
Pada tanggal ………………Telah diperiksa kesehatannya dan
Pada tanggal ………………Telah diperiksa kesehatannya dan
berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan SEHAT
berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan SEHAT
/TIDAK SEHAT Surat keterangan ini dipergunakan untuk
/TIDAK SEHAT Surat keterangan ini dipergunakan untuk
keperluan ……………………………………………………...........
keperluan ……………………………………………………...........
CATATAN :
CATATAN :
Tinggi badan :
Tinggi badan :
Berat badan :
Berat badan :
Tekanan darah :
Tekanan darah :
Suhu Tubuh :
Suhu Tubuh :
Golongan darah :
Golongan darah :

Duman ,…………………………
Duman ,…………………………
Dokter Pemeriksa
Dokter Pemeriksa

(dr………………………………………)
(dr………………………………………)