DOKTER PRAKTIK MANDIRI DOKTER PRAKTIK MANDIRI

dr. Caleria Ajeng Givita dr. Caleria Ajeng Givita

SIP No. 503.5/01140/SIPD/VIII/4.14/2021 SIP No. 503.5/01140/SIPD/VIII/4.14/2021
JL. Pandanaran 49, Siswodipuran, Boyolali. HP: 0812 2687 9618 JL. Pandanaran 49, Siswodipuran, Boyolali. HP: 0812 2687 9618

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada
tanggal …………………………………………….. Telah diperiksa keadaan dari : tanggal …………………………………………….. Telah diperiksa keadaan dari :

Nama : ……………………………………………………………. Nama : ……………………………

TTL / Umur : ……………………………………………………………. TTL / Umur : ……………………………

Pekerjaan : ………………………………..…………………………… Pekerjaan : ……………………………

Alamat : ……………………………………………………………. Alamat : ……………………………

Dan berpendapat bahwa terperiksa memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat kesehatan Dan berpendapat bahwa terperiksa memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat kesehatan
yang digunakan untuk: ………………………………………………….……………… yang digunakan untuk: …………………………………………….……………………..

Keterangan : Keterangan :

Tekanan Darah : ……………………… mmHg Tekanan Darah : …………………… mmHg

Tinggi Badan : ……………………… Cm Tinggi Badan : …………………… Cm

Berat Badan : ………………………. Kg Berat Badan : ……………………. Kg

Tidak Buta Warna / Buta Warna Tidak Buta Warna / Buta Warna

Lain-lain : …………………………… Lain-lain : …………………………

Boyolali,……..……………….., 20…... Boyolali,……..……………….., 20…...

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

( Dr. ) ( Dr. )