DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS GANDUS PUSKESMAS GANDUS

Jl. TP. H. Sopyan Kenawas No. 690 Jl. TP. H. Sopyan Kenawas No. 690
PALEMBANG PALEMBANG

SURAT KETERANGAN KESEHATAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / …… / PKM / GD / 201.. Nomor : 440 / …… / PKM / GD / 201..

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Amalia Sari Nama : dr. Amalia Sari
Jabatan : Dokter Puskesmas Gandus Palembang Jabatan : Dokter Puskesmas Gandus Palembang

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini : Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :
Nama : .................................................................................... Nama : ....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ……............................................................................. Tempat / Tanggal Lahir : …….............................................................................
Pekerjaan : .................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat :..................................................................................... ............ Alamat :..................................................................................... ............
.......................................................................... ..........................................................................

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan sendiri berhubung hendak Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan sendiri berhubung hendak
.......................................................................................................... Menurut pemeriksaan kami, .......................................................................................................... Menurut pemeriksaan kami,
tanggal …....... bulan ……………......................... tahun 201.., ternyata kesehatannya adalah tanggal …....... bulan ……………......................... tahun 201.., ternyata kesehatannya adalah
BAIK / TIDAK BAIK untuk maksud tersebut di atas. BAIK / TIDAK BAIK untuk maksud tersebut di atas.

Palembang,................................201.. Palembang,................................201..
Catatan : Dokter yang memeriksa, Catatan : Dokter yang memeriksa,
Tinggi badan :............cm Tinggi badan :............cm
Berat badan : …….... kg Berat badan : …….... kg
Paru-paru : ….............………. Paru-paru : ….............……….
Penglihatan : ………….............. Penglihatan : …………..............
Pendengaran : …….............……. dr. Amalia Sari Pendengaran : …….............……. dr. Amalia Sari
Golongan darah : O/A/B/AB NIP 198407292008022001 Golongan darah : O/A/B/AB NIP 198407292008022001 Tekanan
Tekanan darah : ................ mmHg SIP: 503/IPD/0203/KPPT/2013 darah : ................ mmHg SIP: 503/IPD/0203/KPPT/2013
Buta Warna : ………….............. Buta Warna : …………..............
 DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS GANDUS
Jl. TP. H. Sopyan Kenawas No. 690
PALEMBANG

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / …… / PKM / GDS / 201..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H.Aliumi PK
Jabatan : Dokter Puskesmas Gandus Palembang

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nama : ………………………………….........................
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………............................
Pekerjaan : ....…………………………................................
…………………………………..........................
.........................................................................
.........................................................................

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan sendiri berhubung hendak

……………………………………………………… ...... Menurut pemeriksaan kami, tanggal ….......... bulan
……………........... tahun 201.., ternyata kesehatannya adalah BAIK / TIDAK BAIK untuk maksud tersebut di atas.

Palembang, …………………………… 201..

Catatan : Dokter yang memeriksa,
Tinggi badan : …………. cm
Berat badan : …………. kg
Paru-paru : ………….
Penglihatan : ………….
Pendengaran : …………. dr. H.Aliumi PK
Golongan darah : O/A/B/AB NIP 195412201985021001
Tekanan darah : …………. mmHg
Buta Warna : ………….
 DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS GANDUS
Jl. TP. H Sofjan Kenawas No.690
Kec. Gandus Kota Palembang

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / PKM / GD / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AMALIA SARI
NIP : 198407292008022001
Jabatan : Dokter Puskesmas Gandus Palembang

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nama : M. AJI SUCIPTO
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang / 7 Agustus 1999
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. TP. Demsi Husin Damar Jaya No.41 RT19 RW 07
Kel. Pulokerto Kec. Gandus Kota Palembang

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan sendiri berhubung hendak Mengikuti

Turnament Sepak Bola. Menurut pemeriksaan kami tanggal 19 bulan Januari tahun 2015,
ternyata kesehatannya adalah BAIK dan SEHAT untuk maksud tersebut di atas.

Palembang, 19 Januari 2015

Catatan : Dokter yang memeriksa,
Tinggi badan : 164 cm
Berat badan : 54 kg
Paru-paru : Tidak Ada Kelainan
Penglihatan : Tidak Ada Kelainan
Pendengaran : Tidak Ada Kelainan dr. AMALIA SARI
Golongan darah :A NIP 198407292008022001
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Buta Warna : Negatif
 DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS GANDUS
Jl. TP. H Sofjan Kenawas No.690
Kec. Gandus Kota Palembang

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / PKM / GD / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. CHITRA ANGGRAINI
Jabatan : Dokter Puskesmas Gandus Palembang

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nama : M. ZEN EVRIZAL
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang / 09 Januari 1994
Pekerjaan : ---
Alamat : Jl. PS ING Kenayan Lr. Puskesmas No. 302 RT 007
RW 003 Kelurahan Karang Anyar Kecamatan Gandus
Kota Palembang

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan sendiri berhubung hendak Melamar

SECABA TNI AD. Menurut pemeriksaan kami tanggal 22 bulan September tahun 2014,
ternyata kesehatannya adalah BAIK dan SEHAT untuk maksud tersebut di atas.

Palembang, 22 September 2014

Catatan : Dokter yang memeriksa,
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 51 kg
Paru-paru : Tidak Ada Kelainan
Penglihatan : Tidak Ada Kelainan
Pendengaran : Tidak Ada Kelainan dr. CHITRA ANGGRAINI
Golongan darah : AB Penata Muda Tk I
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg NIP 198501202009022004
Buta Warna : Negatif No SIP. 525 Tahun 2011