Rusban Doctors Center Rusban Doctors Center

PRAKTEK DOKTER SPESIALIS & UMUM PRAKTEK DOKTER SPESIALIS & UMUM
Jl. Dr. Suratmo No. 319A Manyaran, Semarang Jl. Dr. Suratmo No. 319A Manyaran, Semarang
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : Nomor :
Bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan bahwa : Bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan bahwa :
Nama : ................................................................................................................. Nama : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Laki-laki / Perempuan Umur : ................... Tahun Pekerjaan : Laki-laki / Perempuan Umur : ................... Tahun
Alamat : ................................................................................................................. Alamat : .................................................................................................................
................................................................................................................. .................................................................................................................
................................................................................................................. .................................................................................................................
Pada tanggal tersebut di bawah ini dilakukan pemeriksaan fisik tersebut Pada tanggal tersebut di bawah ini dilakukan pemeriksaan fisik tersebut
di atas dan dinyatakan dalam keadaan : di atas dan dinyatakan dalam keadaan :
SEHAT / TIDAK SEHAT SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Surat keterangan ini dibuat untuk :
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya. seperlunya.
Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Kg Berat Badan : Kg
Tensi Darah : mmHg Tensi Darah : mmHg
Gol. Darah : O / A / B / AB Gol. Darah : O / A / B / AB
Buta Warna : +/- Buta Warna : +/-
Keterangan : Keterangan :
Semarang,........................................20 ..... Semarang,........................................20 .....
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa
dr. dr.
SIP. SIP.