KLINIK SAMEDIKA KARAWACI

-PRAKTEKDOKTERUMUM&GIGI
-PRAKTEKBIDAN
-VAKSINASI
Jl.ImamBonjolNo.11B,Sukajadi,Kec.Karawaci,Tangerang15113
Telp:(021)55733581/(021)55798557

SURAT KETERANGAN SEHAT DOKTER

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Kota
Negara KodePos
Tinggi/ Berat Badan : cm / kg

Tekanan Darah : mmHg

Gol. Darah :

Buta Warna : Ya/Tidak

Telah kami periksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa mempunyai riwayat penyakit keras. Demikian surat keterangan ini dibuat
untuk keperluan ...............................................................

Tangerang,..........................20.......

Dokter Penguji/ Pemeriksa

.............................................