Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSXESMAS XARANGBINANGUN
JI. Raya Karangbinangun No. 30 Xarangbinangun Kode Pos 62293
Telp. (0322) 3101317 e-mail : puskesmaskarangbinangun12@gmail.com

SURAT ITETERANGAN DORTER


Nomor: 445/............/ SKD / 1501 / ..fi.. / 20.

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah di Puskesmas Karangbinangun,


dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama
Umur
Jenis Kelamin LaId=Laki / Perempuan
Pekerjaan
Alamat Dusun..... .... ...
Desa.........A .0.... ..•................................
ec........... ... ...:.......... ...... .... ........
........
cab.............. ....
Pemeriksaan .......................... tn
+.. .in.Badan
Tinggi
Berat Badan Kg
Tensi mm/Hg
Nadi x / menit
Cor . Normal / TideIt-formal

Hasil Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan sehat /tidak-
eehat Keperluan : Surat Keterangan ini di pergunakan untuk: .............

Demikian Surat Katerangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Karang ” . ' ... ... .....
er yang m ér sa
PUS

Anda mungkin juga menyukai