PUSAT LAYANAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

TIM PEMERIKSA KESEHATAN CALON MAHASISWA

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

I. IDENTITAS
Nama : ABI MANSHURIN No. Pendaftaran: 234401286
Jenis Kelamin : Laki-laki Terdaftar di sesi : Sabtu (Sesi 2) (12 Agustus
2023 13:00:00)
Tempat, Tanggal lahir : Barito Kuala, 02 Juli 2005 No. BPJS : 0000641687174
Alamat : Bubakan RT 03/RW 01, Kel. Bubakan , Kec. NIK : 3374140207050001
Mijen ,Kota. Semarang, Jawa Tengah,
Fakultas : Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam
Program Studi : Ilmu Lingkungan, S1
No. HP : 089505200937

II. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT (Yang Pernah / Sedang diderita)

1. Alergi : ...............
2. Asma : ...............
3. TBC (Flek) : ...............
4. Merokok : ...............
5. Lainnya, sebutkan : ...............

III. HASIL PEMERIKSAAN (diisi oleh petugas tes kesehatan)

Tinggi Badan : ............... cm Golongan Darah : ...............
Berat Badan : ............... kg

Tensi : ............... mmHg

Nadi : ............... x/menit (Reg / Irreg)
Penglihatan :
Visus OD : Normal / Kacamata : ...............
Visus OS : Normal / Kacamata : ...............
Tes Ischihara (Buta : Normal / Partial / Total
Warna)
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Bicara : Normal / Tidak Normal

Jantung : d.b.n / Pat : ............... Paraf Dokter

Pulmo : d.b.n / Pat : ...............
Abdomen : d.b.n / Pat : ...............
Ekstremitas : d.b.n / Pat : ...............

Cacat Fisik : ..............................

KESIMPULAN
MEMENUHI SYARAT / TIDAK MEMENUHI SYARAT *) untuk melanjutkan studi di Prodi Ilmu Lingkungan, S1

Kota: .............................. Tanggal: ..............................

Dokter Pemeriksa,

( )

Form harap diserahkan ke petugas kesehatan sesudah melewati tes.

Halaman ini dibangkitkan oleh 234401286 melalui laman datapokok.unnes.ac.id pada 09 Agustus 2023 19:21:37

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)