KARTU ASUHAN KEPERAWATAN

GIGI DAN MULUT

(ORAL DIAGNOSTIK)
Nama mahasiswa : ……………………… Hari/tanggal : ...............................
NIM : ……………………… No. Medrek : ..............................
Jenis Kelamin : L/P
PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien 2. Pemeriksaan Fisik
Nama Pasien : ........................................ a. Tanda Vital
Tempat/tanggal lahir : ........................................ Tekanan Darah : ........mmHg
Agama : ......................................... Frekuensi Nadi : .......x/menit
Suku bangsa : ........................................ Frekuensi Nafas : .......x/menit
Pendidikan terakhir : ........................................ Suhu : ....... oC
Pekerjaan/Sekolah : ....................Kelas : ....... b. Skrining Nutrisi
Golongan Darah : ........................................ Keadaan Umum : ........
Alamat : ........................................ Berat Badan : ........ g/Kg
Usia saat kunjungan : ........................................ Tinggi Badan : ........ cm

Status Kesehatan
1. Pemeriksaan Subyektif
a. Anamnesa
Keluhan Utama :.................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Keluhan Tambahan :.................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
b. Riwayat Kesehatan Gigi Sekarang
1) Apakah pernah sakit/linu pada gigi ? ........................................................................................
2) Gigi mana yang sakit/linu ? ......................................................................................................
3) Kapan rasa sakit/linu ini mengganggu ? ...................................................................................
4) Apa yang menimbulkan rasa sakit/linunya ? ............................................................................
5) Berapa lama rasa sakit/linu ini bertahan ? ................................................................................
6) Kapan pertama kalinya timbul rasa sakit ini ? ..........................................................................
7) Pada daerah mana dimulainya rasa sakit ini ? ..........................................................................
8) Apakah rasa sakit tersebut dirasakan pada tempat yang sama sebelumnya ? ...........................
....................................................................................................................................................
9) Apakah ada yang menyebabkan rasa sakit berkurang ? .............................................................
....................................................................................................................................................
10) Apakah rasa sakit tersebut mengganggu waktu tidur ? ..............................................................

Pedoman dan Penilaian Praktikum Oral Diagnostik

di Klinik 5
 c. Riwayat Kesehatan yang lain :
1) Penyakit yang pernah dialami :
Kanak-kanak : ...................................................................................................................
Kecelakaan : ...................................................................................................................
Pernah dirawat : ...................................................................................................................
(jenis penyakit dan waktunya)
Operasi : ...................................................................................................................
2) Alergi : ...................................................................................................................
3) Immunisasi : ...................................................................................................................
4) Kebiasaan buruk : ...................................................................................................................
Frekuensi Menyikat Gigi : ........................................................................................................
5) Obat-obatan yang diminum
Nama dan lamanya : ...................................................................................................................
Sendiri/resep dokter: .................................................................................................................

2. Pemeriksaan Obyektif
a. Extra Oral
1) Muka (Facial) : Simetris/Asimetris
2) Kelenjar submandibular kanan dan kiri : Kanan Kiri
teraba/tidak teraba teraba/tidak teraba
keras/lunak keras/lunak
sakit/tidak sakit sakit/tidak sakit

3) Kelainan Dentofacial : Ada/Tidak ada

b. Intra Oral
d=
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 e=
f=
V IV III II I I II III IV V def-t =

V IV III II I I II III IV V D=
M=
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 F=
DMF-T=

Gigi Indeks :

Plak Skor Kalkulus Skor

OHI – S :.................................artinya : ...........................................................................

Pedoman dan Penilaian Praktikum Oral Diagnostik
di Klinik 6
 Masalah
Gigi Inspeksi Termis Sondasi Perkusi Mobility Keperawatan Diagnosa
Gigi

3. Faktor-faktor yang harus diperhatikan :

a. Keadaan Gigi/Anomali gigi
1) Posisi gigi : ………………………………………………………………………………….
2) Jumlah gigi : ………………………………………………………………………………….
3) Bentuk gigi : ………………………………………………………………………………….
4) Enamel : ………………………………………………………………………………….
b. Keadaan Mukosa Mulut:
1) Lidah : ………………………………………………………………………………….
2) Palatum : ………………………………………………………………………………….
3) Pipi : ………………………………………………………………………………….
4) Bibir : ………………………………………………………………………………….
5) Gingiva : (Warna, Bentuk Papil, Konsistensi, Ada inflamasi/tidak )
…………………………………………………………………………………………………...
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

RENCANA PERAWATAN GIGI

1. Bagian peningkatan (Promotif)
2. Bagian pencegahan (Preventif)
3. Bagian pencabutan (Eksodonsia)
4. Bagian penambalan (Konservasi)
5. Lain-lain
Konsul ke (drg/drg. Spesialis (Sp.BM, Sp.KG, Sp.Ort, Sp.Pros, Sp.KGA, Sp.Perio, Sp.PM,
Sp.RKG)
1. Bagian pencabutan
2. Bagian pengawetan
3. Bagian meratakan gigi
4. Bagian gigi tiruan
5. Lain-lain
: ………………………………………………………......
: ………………………………………………………......
: ………………………………………………………......
: ………………………………………………………......
: ………………………………………………………......
: ………………………………………………………......
: ………………………………………………………......
: ………………………………………………………......
: ………………………………………………………......
: ………………………………………………………......

Pedoman dan Penilaian Praktikum Oral Diagnostik

di Klinik 7
ANALISA DATA
MASALAH
DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB
KEPERAWATAN GIGI

Pedoman dan Penilaian Praktikum Oral Diagnostik

di Klinik 8
PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI
DATA/DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI
TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
GIGI

Pedoman dan Penilaian Praktikum Oral Diagnostik

di Klinik 9