KARTU REKAMAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT (silakan di modifikasi sesuai kebutuhan)

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Klien (Diisi oleh Petugas Medrek) No. Medrek :
Nama Lengkap : ..................................................................... Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Tempat tgl. Lahir : ..................................................................... Agama : ..............................................Islam
Pekerjaan : ..................................................................... Bangsa : ..............................................
Alamat : ..................................................................... Gol. Darah : .............................................. AB
..................................................................... No Telpon : ..............................................
2. Keluhan Klien (Diisi oleh Klien)
a. Keluhan utama (lingkari jawaban yang dipilih serta isi titik-titik jika diperlukan):
1) Apa yang dikeluhkan : □ gigi □ gusi □ pipi □ bibir □ lidah □ langit-langit □ lain-lain: .........................
2) Bagian mana : □ depan □ belakang □kiri □kanan □atas □ bawah □ lain-lain: ...................................
3) Bagaimana rasanya : □ gatal □ linu □ sakit □ berdarah □ lain-lain: ..........................................................
Frekuensinya: □ kadang-kadang □ terus-menerus □ spontan □ lain-lain: ............................................
4) Jika : □ dipakai mengunyah □ kemasukan makanan □ terkena rangsang dingin □ lain-lain: ..........................
5) Sejak: □ ..... hari □ minggu □ bulan □ tahun yang lalu,
hingga: □ sekarang □ ..... hari □ minggu □ bulan yang lalu, □ sekarang sudah tidak sakit.
6) Klien ingin di : □ rawat □tambal □cabut □rujuk □ konsul □lain-lain: ..................................................

b. Keluhan masalah gigi dan mulut lainnya : ..................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................an

3. Riwayat Kesehatan
Beri tanda (√) jika jawaban ”Ya” serta isi titi-titik untuk menjelaskan / menambah keterangan.

Riwayat Kesehatan Umum

 Klien merasa dalam keadaan sehat.
 Selama 5 tahun terakhir, klien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau di rawat inap di rumah sakit, yaitu
sakit / operasi: .........................................................................................................................................................................................................

 Klien mempunyai kelainan pembekuan darah, yaitu: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 Klien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
 Makanan: …………………………………………………………………………………  Obat yang disuntik : ...........................................................................
 Obat-obatan: ……………………………………………………………………………  Cuaca dan lain-lain: ………………………………………………………………………..
 Klien sedang mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi, yaitu : ..................................................................
Riwayat Kesehatan Gigi : Pengetahuan, Pengalaman dan Perilaku Pasien
 Klien pernah di rawat gigi sebelumnya di: puskesmas / rumah sakit / klinik gigi / lain-lain yaitu: ………………………………………………………………………
 Klien takut/cemas/stress untuk diperiksa/berkunjung ke klinik gigi karena: ..........................................................................................................
 Klien takut/cemas/stress akibat masalah kesehatan gigi dan mulutnya.
 Klien sudah mengetahui cara menyikat gigi yang baik dan benar dari: internet / tv / radio / koran / majalah / guru / tenaga kesehatan
 Klien sudah mengetahui waktu yang tepat untuk menyikat gigi dari: internet / tv / radio / koran / majalah / guru / tenaga kesehatan
 Klien menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam.
 Klien mengetahui cara memelihara kesehatan gigi dan mulut selain menyikat gigi, yaitu: ....................................................................................
 Klien mempunyai kebiasaan makan makanan kariogenik, yaitu: ............................................................................................................................
 Klien makan makanan yang berfungsi sebagai self cleansing setiap hari, yaitu: .....................................................................................................
Kebiasaan pasien (dilakukan setiap hari) :
 Minum teh / kopi  Mengunyah satu sisi
 Minum minuman beralkohol  Mengunyah sirih/tembakau
 Minum minuman bersoda  Menggigit-gigit benda keras
 Merokok  Bruxism
 4. Skala Nyeri (Diisi oleh operator/pemberi asuhan) No. Medrek :

Skor:

B. DATA OBYEKTIF

5. Pemeriksaan Extra Oral:

Muka/Wajah:  Simetris  Asimetris

Kelenjar Lymphe: Kanan: Kiri:
 Teraba  Tidak Teraba  Teraba  Tidak Teraba
 Keras  Lunak  Keras  Lunak
 Sakit  Tidak Sakit  Sakit  Tidak Sakit

Ket: Beri tanda (√) pada checkbox yang dipilih

6. Pemeriksaan Intra Oral:

a) Pemeriksaan Oral Hygiene Index – Simplified (OHI-S)

Gigi Indeks Debris Index Skor Kalkulus Index Skor

Skor : Debris Indeks + Kalkulus Indeks = ……….. + …..…… = ……….. Kriteria OHI-S: ........................

b) Pemeriksaan Jaringan Keras Gigi (Odontogram)

11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 KMA 27
18 28

d=- D=1
e=- M=0
f=- + F=0 +
def-t = - DMF-T = 1

48 38
47 O.KMD .SPC 37
46 SBC 36
45 [85] [75] 35
44 [84] sou sou [74] 34
43 [83] sou sou [73] 33
42 [82] sou sou [72] 32
41 [81] sou sou [71] 31
Cara pengisian: lihat Pedoman Rekam Medik Kedokteran Gigi Revisi Tahun 2015.
Tabel Kerusakan Jaringan Keras Gigi (Termasuk Atrisi, Abrasi, Fraktur, dsj)
Vitalitas Keadaan Jaringan Periodontal
Gigi Inspeksi Thermis Masalah
Sondasi Perkusi Druk Mobiliti
Dingin
o
416166 KDKMP - - + + 1 Karies pulpa non vital disertai
periodontitis
 c) Kalkulus & Extrinsic Stains

Extrinsic Stains:
Skor Gigi Tetap: 1 2 1 1 1 1 1
Skor Gigi Susu:

Jumlah Skor = 20

Skor Gigi Susu:

Skor Gigi Tetap: 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Extrinsic Stains:

Cara pengisian:
beri tanda (+) pada gambar sesuai dengan letak permukaan gigi yang ada kalkulusnya
beri nilai skor kalkulus pada kolom Skor untuk mendapatkan nilai SP
beri tanda (√) pada kolom Extrinsic Stains jika terdapat extrinsic stains pada gigi tersebut

Skor kalkulus: 1 = kalkulus < 1/3 servics;

2 = kalkulus > 1/3 < 2/3 servics atau sub gingival kalkulus mengelilingi sebagian leher gigi;
3 = kalkulus > 2/3 servics atau sub gingival kalkulus mengelilingi leher gigi

d) Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Pipi : ............................................................ 3. Lidah : ............................................................

2. Bibir : ............................................................ 4. Palatum : ............................................................

5. Kelainan Gingiva/Periodontal (Termasuk Atrophy, Resesi, dsj)

Lokasi Kelainan
Pupil Abnormal
Palatal/Lingual

Mesial/Distal
Bukal/Labial

Attachment
Konsistensi
Interdental

Interdental
Abnormal

Abnormal

Abnormal

Abnormal
Gingival
Gingiva
Margin

Warna

Masalah
Sextan

sextan 1:
Gingivitis / periodontitis / atrophy / resesi gusi
18, 17, 16, 15, 14

sextan 2:
Gingivitis / periodontitis / atrophy / resesi gusi
13, 12, 11, 21, 22, 23

sextan 3:
Gingivitis / periodontitis / atrophy / resesi gusi
24, 25, 26, 27, 28

sextan 4:
Gingivitis / periodontitis / atrophy / resesi gusi
38, 37, 36, 35, 34

sextan 5:
Gingivitis / periodontitis / atrophy / resesi gusi
33, 32, 31, 41, 42, 43

sextan 6:
Gingivitis / periodontitis / atrophy / resesi gusi
44, 45, 46, 47, 48
Ket: lingkari jawaban yang dipilih serta beri tanda (√) pada kolom lokasi dan kelainan
C. Diagnosis, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut (Beri tanda (√) pada checkbox yang dipilih serta beri keterangan/data yang diperlukan)
DIAGNOSIS ASKESGILUT RENCANA ASKESGILUT IMPLEMENTASI EVALUASI
Kebutuhan Manusia Sehubungan Dengan : Paraf Evaluasi I Evaluasi II Evaluasi III Evaluasi IV
Intervensi & Tujuan Intervensi TGL TGL INTERVENSI
Yang Tidak Terpenuhi: (Penyebab, Tanda-tanda / Gejala ) Opt TGL Hasil Evaluasi & RTL TGL Hasil Evaluasi & RTL TGL Hasil Evaluasi & RTL TGL Hasil Evaluasi & RTL
Jaringan Keras Gigi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi:
 Perlindungan dari Tanda-tanda/Gejala:  Penambalan permanen :
resiko kesehatan gigi  KME :
dan mulut (1)
 KMD :
 Penambalan sementara:
 Bebas dari ketakutan/  KMP Vital :
kecemasan dan stress  Extraksi gigi akar tunggal:
 KMP Non Vital :
(2) RTL: RTL: RTL: RTL:
 Karies Akar :  Dirujuk / konsul / kolaborasi :
 Bebas dari rasa nyeri
 Fraktur Mahkota:
pada leher dan kepala
(3)  Fraktur Akar: Tujuan:
 Mengurangi rasa nyeri/linu
 Abrasi/Atrisi:
 Kesan wajah yang  Mengembalikan bentuk dan fungsi gigi Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali:
sehat (4)  Resorbsi akar:  Mencegah infeksi lebih lanjut 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Paraf operator: Paraf operator: Paraf operator: Paraf operator:
 Lain-lain :
 Integritas/keutuhan
kulit dan membran Mukosa dan Jaringan Periodontal Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi:
mukosa pada leher Tanda-tanda/Gejala:  Pengolesan antiseptik:
dan kepala (5)  Pipi:

 Fungsi dan kondisi  Bibir:

biologis gigi geligi  Lidah:
yang baik (6)
 Palatum:
 Konseptualisasi dan  Gingiva:
pemecahan masalah
kesehatan gigi dan  Periodontal:
mulutnya (7)  Lain-lain :
 Tanggung jawab
terhadap kesehatan
gigi dan mulutnya
Oral Hygiene
sendiri (8)
Tanda-tanda/Gejala:
 Oral hygiene buruk
 Kalkulus pada sextan :
1, 2, 3, 4, 5, 6
 Kurangnya pengetahuan
tentang cara memelihara
kesgilut
 Kurangnya keterampilan
menyikat gigi ditandai oleh
kriteria PFS setelah menyikat
gigi yang buruk
 Lain-lain:
Penyebab Lain:
Tanda-tanda/Gejala:
Kelainan Gigi:
 Kelainan Posisi:
 Kelainan Ukuran:
 Kelainan Bentuk:
 Kelainan Warna:
 Kelainan Struktur:
 Kelainan Jumlah:
Perilaku/kebiasaan yang
merugikan kesgilutnya:
 Dirujuk / konsul / kolaborasi:
RTL: RTL: RTL: RTL:
Tujuan:
 Mengurangi nyeri
 Mencegah infeksi lebih lanjut
Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali:
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Paraf operator: Paraf operator: Paraf operator: Paraf operator:
Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi:
 Skeling / Profilaksis
 OPT
 Ora
 CST / Konseling / kolaborasi:
RTL: RTL: RTL: RTL:
Tujuan:
 Mencegah infeksi lebih lanjut
 Meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan pemeliharaan kesehatan gigi
dan mulut pasien
 Meningkatkan oral hygiene
Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali:
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Paraf operator: Paraf operator: Paraf operator: Paraf operator:
Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi:
 Fluoridasi / TAF:
 Fissure Sealing:
 Dirujuk / konsul / kolaborasi:
 CST / Konseling:
 Advokasi :
RTL: RTL: RTL: RTL:
Tujuan:
 Mencegah resiko infeksi/penyakit/masalah
kesgilut lebih lanjut
 Mengurangi kecemasan klien
 Memotivasi klien agar kooperatif

Lain-lain:
Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali:
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Paraf operator: Paraf operator: Paraf operator: Paraf operator:
D. Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, klien :
Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Orang tua / Wali klien :

Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang akan
dilaksanakan terhadap saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus
dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan asuhan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada terapis gigi dan mulut yang di tunjuk untuk melaksanakan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kepada saya / anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab

Bandar Lampung, .........................

Yang menyatakan Orang tua/ Wali klien Saksi
Klien

( ............................. ) ( ............................. ) ( ............................. )

Pernyataan pemberi asuhan kesehatan gigi dan mulut:

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
asuhan kesehatan gigi dan mulut ini kepada klien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali klien tak
sadar/gangguan mental.

Bandar Lampung, .......................................

Yang menyatakan
Operator (Terapis Gigi dan Mulut / Mahasiswa)

( ....................................................... )
 FORM PENGUKURAN ORAL HYGIENE II DAN HASIL MENYIKAT GIGI KLIEN

a) Pemeriksaan Oral Hygiene (Kunjungan II)

Personal Hygiene Performance (PHP)

Kriteria : ……………………………………….

𝑻𝒐𝒕𝒂𝒍 𝒅𝒆𝒃𝒓𝒊𝒔 𝒔𝒄𝒐𝒓𝒆 ……….

𝑺𝑲𝑶𝑹 = 𝑵𝒖𝒎𝒃𝒆𝒓 𝒐𝒇 𝒕𝒆𝒆𝒕𝒉 𝒔𝒄𝒐𝒓𝒆𝒅
=
……….
= .….…

b) Pemeriksaan Hasil Menyikat Gigi Sendiri (Plaque Free Score) Kunjungan I

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

𝑺𝑲𝑶𝑹 = 𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒑𝒆𝒓𝒎𝒖𝒌𝒂𝒂𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌 𝒂𝒅𝒂 𝒑𝒍𝒂𝒌𝒏𝒚𝒂

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒑𝒆𝒓𝒎𝒖𝒌𝒂𝒂𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒑𝒆𝒓𝒊𝒌𝒔𝒂
𝒙 𝟏𝟎𝟎% =
𝟗𝟐
𝟏𝟐𝟖
𝒙 𝟏𝟎𝟎% = ……….. % Kriteria: ≥ 85% = Baik <85% = Buruk

c) Pemeriksaan Hasil Menyikat Gigi Sendiri (Plaque Free Score) Kunjungan II

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

𝑺𝑲𝑶𝑹 = 𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒑𝒆𝒓𝒎𝒖𝒌𝒂𝒂𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌 𝒂𝒅𝒂 𝒑𝒍𝒂𝒌𝒏𝒚𝒂

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒑𝒆𝒓𝒎𝒖𝒌𝒂𝒂𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒑𝒆𝒓𝒊𝒌𝒔𝒂
𝒙 𝟏𝟎𝟎% =
𝟗𝟐
𝟏𝟐𝟖
𝒙 𝟏𝟎𝟎% = ……….. % Kriteria: ≥ 85% = Baik <85% = Buruk

d) Pemeriksaan Hasil Menyikat Gigi Sendiri (Plaque Free Score) Kunjungan III
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

𝑺𝑲𝑶𝑹 = 𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒑𝒆𝒓𝒎𝒖𝒌𝒂𝒂𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌 𝒂𝒅𝒂 𝒑𝒍𝒂𝒌𝒏𝒚𝒂

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒑𝒆𝒓𝒎𝒖𝒌𝒂𝒂𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒑𝒆𝒓𝒊𝒌𝒔𝒂
𝒙 𝟏𝟎𝟎% =
𝟗𝟐
𝟏𝟐𝟖
𝒙 𝟏𝟎𝟎% = ……….. % Kriteria: ≥ 85% = Baik <85% = Buruk