Logbook

LOGBOOK TERAPIS GIGI DAN MUL
NAMA :
NIP :
JABATAN : PERAWAT GIGI MAHIR
GOL. RUANG :
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PELAYANAN ASHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan Pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a. harian
b. bulanan
c. tahunan
d. matrik kegiatan
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
4 Melakukan penyimpanan obat dan bahan
5 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
6 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

7 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
Mengikuti pre conference dan post conference
a
(koordinasi)
b Analisis keluhan pelanggan
8 Pengelolaan pengendalian infeksi

menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis
yang meliputi persiapan alat, tempat pembuangan dan
a bahan pengelolaan sampah medis di fasyankes yang
melaksanakan sterilisasi ruangan dengan
terpisah antara limbah infeksius dan non infeksius
menggunakan alat dan bahan sesuai standar sehingga
b (setiap tiga bulan)
ruangan pencatatan
Melakukan klinik gigi menjadi steril dan
dan pelaporan siap untuk
pelayanan
9 digunakan (setiap tiga bulan)
keperawatan gigi dan mulut
B Pelaksanaan Pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a
tingkat dasar dan rujukan
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan
b
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat
c
dasar dan rujukan
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
pengumpulan data kesehatan melalui pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut sesuai format yang telah
1)
ditentukan yang dilakukan pada individu/
kelompok sekolah (setiap satu periode penjaringan)
merekap semua hasil pemeriksaan penjaringan
sehingga didapatkan suatu informasi tentang
2)
status kesehatan gigi dan mulut individu/
kelompok sekolah (setiap satu periode penjaringan)
e Pemeriksaan CPITN
f Penghitungan PTI/ RTI
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
2 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat
3 keperawatan gigi dan mulut pada individu,
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4 kelompok/masyarakat
dan mulut:
a. Komunikasi therapeutik
b. Aplikasi fluor
c. Fissure silent
d. Penambalan ART
e. Pembersihan karang gigi
h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
i. Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lain
j. Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
5
asuhan keperawatan gigi
Pendokumentasian dan mulut
kegiatan pelayanan asuhan
a
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1 Melakukan suction
2 Melaksanakan penambalan sementara:
3 Melakukan pencabutan gigi sulung :
4 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
5 Melaksanakan tugas di tempat beresiko
6 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut

7
pada situasi tertentu
Mengetahui :
Pimpinan UPT. Puskesmas Simpang Empat 2
AN MULUT MAHIR
BULAN :
UNIT ORGANISASI :
KOTA :
PROPINSI :
SESUAI STANDART
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 YA TIDAK
Martapura, ………………………………….2017
Perawat Gigi yang bersangkutan
LOGBOOK TERAPIS GIGI DAN MULUT
NAMA :
NIP :
JABATAN : PERAWAT GIGI TERAMPIL
GOL. RUANG :
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PELAYANAN ASHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan Pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a. harian
b. bulanan
c. tahunan
d. matrik kegiatan
2 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
3 Melakukan inventarisasi:
a Alat-alat kesgilut
b Obat-obatan kesgilut
4 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat

5 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a penyiapan ruangan pelayanan, dari kebersihan dan
kesterilannya sehingga ruangan klinik gigi siap untuk
digunakan
b menyiapkan instrumen/alat-alat kesehatan gigi
(kritis/semi kritis/non kritis) yang akan dipergunakan
dalam pelayanan sesuai dengan tindakan yang akan
c menyiapkan
dilakukan dokumen pasien berupa buku rekam
medis, catatan keperawatan, termasuk juga
melakukan pemanggilan pasien
6 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Mengikuti pre conference dan post conference
a
(koordinasi)
b b. Analisis keluhan pelanggan
7 Pengelolaan pengendalian infeksi
a kegiatan menyiapkan alat/sarana yang diperlukan
b pada proses
kegiatan pengendalian
melakukan infeksi sesuai dengansemua
sterilisasi/menghilangkan jenis
sterilisasinya, agar pelaksanaan sterilisasi
mokroorganisma (bakteri, virus, fungi,dan parasit) berjalan
c kegiatan
dengan melakukan
lancar (setiap sterilisasi/menghilangkan
tiga bulan) gigi (kritis, semi semua
yang terdapat pada alat kesehatan
mokroorganisma (bakteri, virus, fungi,dan parasit)
d kegiatan
kritis danmelakukan
non kritis) pengawasan pada proses
dengan menggunakan alat
yang terdapat pada bahan yang akan dipergunakan
pelaksanaan
sterilisator sterilisasi
sesuai standaryang dilakukan
dengan tujuan perawat
mencegahgigi
e melakukan
untuk pelayanan kegiatan sterilisasi/desinfeksi
dengan menggunakan alat
lainnya
terjadinyaagar sesuaisilang
infeksi dengan SOP
serta yang
alat telah ditetapkan
kesehatan gigi
(menghilangkan
sterilisator kering organisme
dengan patogen)
tujuan pada dental
mencegah unit
terjadinya
8 Melakukan
(setiap
dapat
triase
satu pada
bulan)
terpelihara
pelayanan
dengan
kesehatan
baik dan selalu
gigi dan
dalamtiga
dengan
penularan
mulut di menggunakan
klinikinfeksi,
gigi sertacairan
bahansterilisasi (setiap
selalu dalam keadaaan
Melakukan
keadaaan pencatatan
siap pakaidan pelaporan
(setiap pelayanan
tiga bulan)
bulan)
siap pakai (setiaptiga bulan)
9 keperawatan gigi dan mulut
B Pelaksanaan Pelayanan
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a
tingkat dasar dan
Pemeriksaaan vitalrujukan
sign pada pasien di pelayanan
b
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat
c
dasar dan rujukan
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok
e Pengolesan disclosing solution
f Pemeriksaan debris/plak indeks
g Pemeriksaan calculus index
h Pemeriksaan def
i Pemeriksaan DMF - T
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
Melakukan
keperawatanpenyusunan rencanakelompok
gigi pada individu, pelayanan asuhan
/masyarakat
3 keperawatan gigi dan mulut pada individu,
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4 kelompok/masyarakat
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik
b Pembersihan karang gigi

c Perawatan luka non post op rongga mulut
d Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok
e Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
f Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lain
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
5
asuhan keperawatan gigi dan mulut
a Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b
1 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
dasar
6 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
pada situasi tertentu
Mengetahui :
N MULUT TERAMPIL
BULAN :
UNIT ORGANISASI :
KOTA :
PROPINSI :
SESUAI STANDART
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 YA TIDAK
Martapura, ………………………………….2017
LOGBOOK TERAPIS GIGI DAN MULUT A
NAMA :
NIP :
JABATAN : PERAWAT GIGI AHLI PERTAMA
GOL. RUANG :
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Persiapan Pelayanan :
1 Menyusun rencana kerja :
a Harian
1 mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan
rancangan kegiatan
b Bulanan
rancangan kegiatan fasyankes
c Tahunan
rancangan
d Matrik kegiatan fasyankes
Kegiatan
ganchart/matrik
2 Mengelola permintaanfasyankes
kebutuhan alat, obat dan bahan
tahunan
3 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan

a Mengikuti pre conference dan post conference (koordinasi)
1) membuat catatan dan kesimpulan atas hasil
pelaksanaan
b Melakukan koordinasi
survey kepuasan yang telah dilakukan, serta
pelanggan
melaporkannya kepada pihak terkait dan atau atasan
langsunganalisis
c Melakukan (setiap tiga bulan)
keluhan pelanggan
1) kegiatan mengkaji dan menganalisis kemungkinan
penyebab-penyebab
4 Pengelolaan pengendalian permasalahan
infeksi dan keluhan
pelanggan serta berbagai alternatif pemecahan
1 pengawasan terhadap pengelolaan limbah medis gigi
masalahnya
(infeksius
5 Evaluasi dan (setiap
non 5 pasien) apakah sudah ditangani
infeksius)
program pelayanan keperawatan gigi dan mulut
1) dengan baik sesuai
Mengidentifikasi dataSOP atau belum
program (setiap 3 bulan
pelayanan
sekali)
keperawatan
B Pelaksanaan gigi dan mulut dengan mengumpulkan
pelayanan
dan menganalisa dari catatan/ laporan harian dan
bulanan fasyankes gigi (setiap satu tahun)
a Pemeriksaan subjektif pada pasien berkebutuhan khusus
1) kegiatan pemeriksaan pasien berdasarkan keluhan
dan riwayatvital
b Pemeriksaaan kesehatan
sign padagigipasien
dan mulut serta kesehatan
berkebutuhan
umumnya
khusus (anamnesa) pada pasien berkebutuhan
1) kegiatan persiapan alat dan bahan untuk tindakan
khusus di pelayanan tingkat
pemeriksaan/pengukuran dasar
tensi dan pernafasan,
darah, rujukan (setiap
c Pemeriksaan objektif pada pasien berkebutuhan khusus
50 pasien)
nadi dan suhu tindakan
sebelum dilakukan tindakan pada gigi
1) melaksanakan pemeriksaan gigi dan mulut
dan mulutnya
pasien baik pada
extra pasien
oral maupun
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :berkebutuhan
intra oral khusus
yang di
pelayanan
ditujukan tingkat
untuk dasar dan rujukan
mengidentifikasi (setiap
adanya
1) kegiatan mempersiapkan alat dan bahan untuk 50
pasien)
masalah/potensi
pelaksanaan masalahkesehatan
penjaringan kesehatanyanggigi dan mulut di
dilakukan
e Pemeriksaan Risiko Karies:
pasien berkebutuhan
pada individu/
1. Penilaian khusus di pelayanan
kelompok berkebutuhan khusus (setiap
diet kariogenik tingkat
1) dasar dan
satu periode
mengisi rujukan
format dengan menggunakan
penjaringan)
penilaian/pengukuran dietalat
kariogenik
diagnosa sederhana
(setiap pasien) (setiap 50 pasien)
2. Aplikasi detector caries
1) pengukuran faktor risiko karies pada individu/
kelompok/ masyarakat
3. Pengukuran konsistensi dengan
saliva menggunakan alat
sederhana (setiap
1) pengukuran pasien)saliva secara manual dengan
konsistensi
metode inspeksi
4. Pengukuran (setiap pasien)
PH saliva
1) pengukuran PH saliva secara manual dengan metode
inspeksi(setiap
2 Melaksanakan pasien) diagnosa keperawatan gigi:
penegakan
a Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan gigi pada
individu, kelompok/masyarakat
1) pelaksanaan berkebutuhan khusus
menegakkan diagnosa/masalah
kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/
b Identifikasi diagnosis hasil pemeriksaan risiko karies:
masyarakat berkebutuhan khusus yang dilakukan
1) membuat kesimpulan
untuk menentukan dari hasil
rencana pemeriksaan
perawatan dan atau
pengukuran
3 Melakukan
kepentingan faktor
penyusunan
rujukan resiko
pada karies
rencanakasus pada
pelayanan asuhan
ringan misal karies
individu/kelompok/masyarakat
keperawatan
1) menentukan gigirencana
mencapai email/ dansupra
mulut
perawatan
gingival sehingga
pada individu,
dan atau
calculus dapat
kelompok/
kepentingan
(setiap 50
merencanakan
masyarakat
rujukan
pasien) pada
4 Melaksanakan perawatan
berkebutuhan
tindakan
implementasi selanjutnya
khusus
sederhana
asuhan misal (setiap pasien)
penambalan
keperawatan gigi
a dan satu bidang
mulut:
Komunikasi dan suprapdgingival
therapeutik pasien calculus (setiapkhusus
berkebutuhan 50
pasien)
1) memberikan saran, nasehat dan instruksi dalam
rangka membantu penyembuhan pasien dan
b Terapi remineralisasi
memecahkan masalah kesehatan gigi dan mulut pada
pasien berkebutuhan khusus dengan kasus ringan,
seperti karies
c Pembersihan mencapai
karang gigi email/ supra gingival calculus
(setiap 50 pasien)
1) membersihkan atau membuang karang gigi yang
melekatpasien
d Persiapan pada permukaan
pra operasi gigi
di RSpasien berkebutuhan
khusus dengan kalkulus supra gingival (setiap 10
f Pemeliharaan
kwadran) kebersihan gigi dan mulut pasien pra dan
post op
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok
berkebutuhan khusus gigi dan mulut:
h Penyuluhan kesehatan
1) membuat satuan pelajaran dimana pembahasan
materi harus disesuikan dengan sasaran (tingkat
i Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
pendidikan/ kemampuan sasaran ), bahan materi
1) memberikan
harus mudahbimbingan dan konsultasi
dipahami oleh sasaran dengankesehatan gigi
dan mulut
penggunaan pada pasien
istilah berkebutuhan
harus konsisten
j Pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut: khusus
(setiap kaliyang
dirujuk
membuat dari tenaga kesehatan lain pada kasus ringan
satpel)
1) persiapan sebelum
seperti karies pelaksanaan
mencapai email/ suprapelatihan kader
gingival dari
calculus
mulai
5 Melaksanakanmerencanakan,
(setiap 5 kali) menyusun TOR
dokumentasi dan evaluasi pelayanan dan kegiatan
lain, sampai
asuhan pelatihan
keperawatan kader
gigi kegiatan
dan dapat terlaksana dengan
mulut
a Pendokumentasian
baik (setiap kali pelaksanaan pelayanan asuhan
pelatihan)
keperawatan gigi
1) pencatatan hasil pelayanan asuhan dan mulut
keperawatan gigi
dan mulut pasien berkebutuhan khusus pada rekam
b Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan asuhan
medik secara manual pada kasus sederhana
1) menganalisis keperawatan
dan gigi dan hasil
menyimpulkan mulutpencatatan
(pelayanan gigi dasar) misalnya pada tindakan
hasil
c Evaluasi pelayanan
penambalan asuhan
(setiap
hasil kegiatan 10 keperawatan
pasien)
pelayanan asuhan gigi dan mulut
keperawatan
gigipasien berkebutuhan
dan mulut khusus pada rekam medik
1) menilai hasil pelayanan
secara manual pada kasusasuhan keperawatan
sederhana (pelayanan gigi dan
gigi
mulut pasien
dasar) misalnya
d Pengelolaan berkebutuhan
pada tindakan
hasil evaluasi khusus
kegiatanpenambalanpada kasus
pelayanan asuhan(setiap 10
ringan, seperti karies mencapai email/ supra gingival
1) pasien)
keperawatan
menganalisis gigihasil
calculus (setiap
dan mulut
20 evaluasi
pasien) pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pasien berkebutuhan
khusus pada kasus ringan, seperti karies mencapai
1 Melakukan transfering
email/ supra gingivalalat dan bahan
calculus (setiapspesialistik
20 pasien)
2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus spesialistik
3 Melakukan penambalan permanen:

a. 1 (satu) Bidang
1) mengkonsultasikan pasien berkebutuhan khusus
dengan
D Menjadi kasus Klinik
Instruktur ringan, seperti kasus-kasus spesialistik
dibidang oral medicine kepada tenaga kesehatan lain
1 Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi bagi
yang lebih kompeten untuk dilakukan penanganan
mahasiswa kesehatan
2 Melaksanakan gigi di bidang keperawatan gigi bagi
bimbingan
lebih lanjut (setiap 20 pasien)
mahasiswa kesehatan lainnya
E Pelaksanaan Tugas Khusus
1) pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
tempat ataupenatalaksanaan
2 Melaksanakan daerah yang termasuk rawan
kegawat bencana
daruratan
(setiap satu tahun)
1) pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawat
darurat gigi tugas
3 Melaksanakan dan mulut ringan,
pelayanan seperti: pasien
kesehatan dengan
gigi dan mulut
rasa
pada sakit hebat akibat
situasi tertentu penyakit pulpa, periodontitis
1) pelaksanan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
dll (setiap 5 pasien)
pada situasi tertentu seperti pada kegiatan bakti sosial
(setiap kali)
Mengetahui :
MULUT AHLI PERTAMA
BULAN :
UNIT ORGANISASI :
KOTA :
PROPINSI :
SESUAI STANDART
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 YA TIDAK
Martapura, ………………………………….2017
LOGBOOK TERAPIS GIGI DAN MULU
NAMA :
NIP :
JABATAN : PERAWAT GIGI AHLI MUDA
GOL. RUANG :
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Persiapan Pelayanan :
1 Menyusun rencana kerja :
a Harian
menganalisis data/bahan untuk penyusunan
rancangan kegiatan
b Bulanan
rancangan kegiatan fasyankes
c Tahunan
rancangan
d Matrik Kegiatankegiatan fasyankes
ganchart/matrik
3 Pengelolaan fasyankes
pengendalian mutu pelayanan
a Mengikuti pre conference dan post conference
(koordinasi)
1) membuat catatan/notulensi pelaksanaan koordinasi
yang telah
c Membuat dilakukan
Instrumen (setiap
survey tiga bulan)
kepuasan pelanggan
f Melakukan analisis keluhan pelanggan

1) kegiatan memutuskan langkah pemecahan masalah
keluhan pelanggan
4 Pengelolaan pengendalian daninfeksi
menyampaikan kepada yang
pelanggan yang bersangkutan
1) pengawasan terhadap penggunaan (setiap 5 pasien)
alat-alat
pelindung
5 Evaluasi diri (seperti
program pelayanansarung tangan, gigi dan
keperawatan
respirator/masker,
mulut kaca
1) Mengolah data program pelayanan mata pelindung, kap, gaun
keperawatan gigi
penutup,
dan mulut
B Pelaksanaan gaun bedah, apron, alas kaki, dan
dari hasil identifikasi dan mengolahnya
pelayanan
pemakaian
menjadi sebuahduk bolong)
informasi yang digunakan
kesehatan gigi oleh tenaga
dan mulut
kesehatan
(setiap satudan pasien pada saat pelaksanaan
tahun)
a Pemeriksaan subjektif
tindakan cara pada pasien
pemakaian berkebutuhan
dan penggunaan sesuai
khusus
1) melaksanakan
dengan standaranalisa hasil prosedur
operasional pemeriksaan/anamnesa
(setiap 3 bulan
pada
sekali)pasienvital
b Pemeriksaaan berkebutuhan khusus
sign pada pasien di pelayanan
berkebutuhan
tingkat
khusus dasar dan rujukan (setiap 50 pasien)
1) melaksanakan tindakan pemeriksaan/pengukuran
tensi darah,
c Pemeriksaan pernafasan,
objektif nadi dan
pada pasien suhu sebelum
berkebutuhan
dilakukan tindakan
khusus
1) melaksanakan tindakanpada gigi dan mulutnya
pemeriksaan gigi danpasien
mulut
berkebutuhan
pasien baik khusus
extra oral di pelayanan
maupun
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : intra tingkat
oral dasar
yang
dan rujukan
1) ditujukan
pengumpulan (setiap
untuk data 50 pasien)melalui
mengidentifikasi
kesehatan adanyapemeriksaan
masalah/potensi
kesehatan gigi danmasalah
mulut kesehatan
sesuai formatgigiyang
dan telah
mulut
2) merekap semua hasil pemeriksaan penjaringan
pasien berkebutuhan
ditentukan khusus
yang dilakukan di pelayanan
pada individu/ tingkat
sehingga didapatkan suatu informasi tentang status
dasar
kelompokdan berkebutuhan
rujukan dengan menggunakan
khusus (setiap bahan
satu periode
kesehatan
e Pemeriksaan gigi dan mulut individu/ kelompok
penunjangRisiko
penjaringan) Karies: (setiap 50 pasien)
pemeriksaan
berkebutuhan khusus (setiap satu periode
1. Penilaian diet kariogenik
penjaringan)
melakukan analisis hasil penilaian/ pengukuran diet
kariogenik
2. Aplikasi (setiapcaries
detector pasien)
pengukuran faktor risiko karies pada individu/
kelompok/ masyarakat dengan menggunakan
aplikasi yang berbasis teknologi informasi (setiap
pasien)
3. Pengukuran konsistensi saliva
pengukuran konsistensi saliva menggunakan alat
ukur/ instrument
4. Pengukuran khusus (setiap pasien)
PH saliva
pengukuran PH saliva menggunakan alat ukur/
2 instrument khusus
Melaksanakan (setiap
penegakan pasien)
diagnosa keperawatan gigi:
a Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan gigi pada
individu, kelompok/masyarakat
1) pelaksanaan berkebutuhan khusus
menegakkan diagnosa/masalah
2) mendokumentasikan, mengevaluasi dan
masyarakat berkebutuhan khusus yang dilakukan
menganalisis hasil identifikasi diagnosa/masalah
untuk menentukan rencana perawatan dan atau
b kepentingan
Identifikasi rujukan
diagnosis pada
hasil kasus sedang
pemeriksaan misal
risiko karies
karies:
masyarakat berkebutuhan khusus (setiap 50 pasien)
mencapai dentin/ sub gingival calculus (setiap 50
1) menganjurkan tindakan promotif, preventif dan
pasien)
kuratif yang dibutuhkan dari hasil analisa resiko
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
karies gigi pada individu/kelompok/masyarakat
keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/
(setiap pasien)rencana perawatan dan atau
1) menentukan
masyarakat berkebutuhan khusus
kepentingan rujukan pada tindakan sedang misal
4 Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
penambalan 2 bidang dan sub gingival calculus
dan mulut:
a (setiap 50therapeutik
Komunikasi pasien) pd pasien berkebutuhan
khusus
1) memberikan saran, nasehat dan instruksi dalam
rangka membantu penyembuhan pasien dan
b Pembersihan karang gigi
memecahkan masalah kesehatan gigi dan mulut
1) membersihkan atau membuang
pada pasien berkebutuhan khusus karang gigi kasus
dengan yang
c melekat
sedang, pada
sepertipermukaan
karies gigi
mencapai pasien berkebutuhan
dentin/
Perawatan pasca operasi pada rongga mulut di RS sub gingival
khusus
calculusdengan
(setiap kalkulus
50 pasien)supra dan sub gingival
kalkulus (setiap 10 kwadran)
d Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) memberikan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut
e pada individu/
Memberikan kelompok
konsultasi kepadaberkebutuhan khusus
tenaga kesehatan lain
dengan tujuan agar mempunyai kemampuan dan
1) memberikan bimbinganhidup
kebiasaan berperilaku dan konsultasi
bersih dankesehatan
sehat dalam
f gigi
Evaluasi dan mulut
bidangprogram
kesehatanpada pasien
gigi dangigi
kesehatan berkebutuhan
mulutdan(setiap khusus
mulut:5 kali)
yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain pada kasus
1) memantau, mengevaluasi
sedang, seperti dan mendokumentasikan
karies mencapai dentin/ sub gingival
g hasil pembinaan
calculus (setiap 5 UKGS
kali) dari
Pelatihan kader kesehatan gigi dan proses persiapan
mulut:
sampai pelaksanaan, agar program UKGS berjalan
1) pelaksanaan
sesuai rencana pelatihan
sehingga kader
targetkesehatan
pelaksanaangigi dan
program
5 mulut sesuai
dapat tercapai
Melaksanakan dengan rencana
secara optimal
dokumentasi yang telah
(setiap satu
dan evaluasi ditetapkan.
tahun)
pelayanan
Pelatihan
asuhan diberikangigi
keperawatan muatan teori dan praktek
dan mulut
a Pendokumentasian
terutama kegiatan
tentang kegiatan pelayanan
promotif asuhan
dan preventif
1) pencatatan keperawatan
kesehatan gigi danpelayanan
hasil gigi dan
mulut (setiap
asuhan mulut
kalikeperawatan
pelaksanaan
pelatihan)
gigi dan mulut pasien berkebutuhan khusus pada
b Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan asuhan
rekam medik secara manual pada kasus komplek
(pelayanan spesialis)
1) menganalisis misalnya pada
dan menyimpulkan tindakan
hasil bedah
pencatatan
minor,
hasil tindakan asuhan
pelayanan bedah dikeperawatan
kamar operasi gigi(setiap 10
dan mulut
c Evaluasi
pasien)hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan
pasien berkebutuhan khusus pada rekam medik
gigi dan mulut
secara manual
1) menilai pada kasus
hasil pelayanan komplek
asuhan (pelayanan
keperawatan gigi
spesialis)
dan mulutmisalnya pada tindakankhusus
pasien berkebutuhan bedah minor,
pada
d Pengelolaan
tindakan hasil evaluasi
bedahseperti
di kamar kegiatan
operasi pelayanan
(setiap asuhan
5 pasien)
kasus sedang, karies mencapai dentin/ sub
gingival calculus
1) menganalisis (setiap
hasil 20 pasien)
evaluasi pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pasien berkebutuhan
3 Melakukan penambalan permanen:
khusus pada kasus sedang, seperti karies mencapai
b. 2dentin/ sub gingival calculus (setiap 20 pasien)
(dua) Bidang
4 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anasthesi:
a. Tanpa penyulit
1) mengkonsultasikan pasien berkebutuhan khusus
dengan kasus sedang, seperti kasus-kasus
E Pelaksanaan Tugas Khusus
spesialistik dibidang periodontal, pedodonti dan
konservasi kepada
1 Melaksanakan tugas ditenaga kesehatan
tempat beresiko lain yang lebih
kompeten untuk dilakukan penanganan lebih lanjut
1) pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
(setiap 20 pasien)
tempat atau daerah yang termasuk dalam kategori
Daerah Terpencil, Perbatasan dan Kepulauan
(DTPK) (setiappenanganan
1) pelaksanaan satu tahun)awal pada pasien gawat
darurat sedang, seperti: pendarahan dll (setiap 5
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
pasien)
mulut pada situasi tertentu
1) pelaksanan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
pada situasi tertentu seperti dalam penanganan
bencana alam (setiap kali)
Mengetahui :
Pimpinan UPT. Puskesmas Mataraman
DAN MULUT AHLI MUDA
BULAN :
UNIT ORGANISASI :
KOTA :
PROPINSI :
SESUAI STANDART
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 YA TIDAK
Martapura, ………………………………….2017
LA
JABATAN FUNGSIONAL PE
UNSUR: I. PENDIDIKAN
SUB UNSUR: A. Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
Satuan Hasil Angka Kredit Kriteria
Gelar/Ijazah 60 1) Gelar Diploma III Keperawatan Gigi
2) diperoleh setelah tanggal penilaian terakhir;

3) belum diperhitungkan dalam penilaian prestasi terakh
4) belum tercantum dalam keputusan jabatan/pangkat y
SUB UNSUR: B.Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
Sertifikat atau Surat Angka kredit yang diberikan 1) Diklat fungsional diberi angka kredit, apabila diklat
Tanda Tamat untuk tiap STTPL/sertifikat atau lembaga yang berwenang dan mendukung tugas pokok
Pendidikan dan yang sejenis diatur sebagai
Pelatihan (STTPL) berikut:
a. lebih dari 960 jam = 15 2) Diklat fungsional harus memuat:

b. antara 641-960 jam = 9 a)
c. antara 481-640 jam = 6 3) STTPL belum pernah dinilai;
d. antara 161-480 jam = 3 4) STTPL belum lewat masa penilaian;
e. antara 81-160 jam = 2
f. antara 30-80 jam = 1
g. kurang dari 30 jam
SUB UNSUR: C. Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan
STTPL/Sertifikat Angka kredit diberikan untuk 1) Diklat Pra Jabatan tingkat II;
setiap sertifikat = 2 2) Diklat Pra Jabatan diikuti oleh Calon Pegawai Neger
UNSUR: II.PELAYANAN ASHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT atau diberi tugas sebagai perawat gigi;
SUB UNSUR: A. Persiapan Pelayanan
Kegiatan 1: Menyusun rencana kerja:
a. harian
Laporan per kali 1 0.10 a 1
Laporan per kali 2 0.24 2
b. bulanan
Laporan per kali 1 0.02 b 1
c. tahunan
Laporan per kali 1 0.012 c 1
d. matrik kegiatan
Laporan per kali 1 0.04 d 1
Kegiatan 2: Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

Laporan per kali 0.12 a menyusun usulan kebutuhan alat kesehatan gigi/non
Laporan per kali 0.02 b yang dibutuhkan
menyusun usulandikebutuhan
klinik gigi alat
dalam kurun waktu
kesehatan sat
gigi/non
yangbahan
Kegiatan 3: Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan dibutuhkan di klinik gigi dalam kurun waktu sat
Laporan per kali 0.02 a kegiatan mengajukan permintaan kebutuhan alat, oba
dalam waktu satu bulan kedepan yang meliputi pengis
persetujuan penanggung jawab klinik, dan penyerahan
Laporan per kali 0.01 b kegiatan mengajukan permintaan kebutuhan alat, oba
dalam waktu satu tahun kedepan yang meliputi pengis
persetujuan penanggung jawab klinik, dan penyerahan
Kegiatan 4: Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan
Laporan per kali 0.12 kegiatan memantau pelaksanaan permintaan kebutuhan a
proses persiapan , pelaksanaan pengajuan, dan evaluasi p
kesehatan gigi selama satu bulan kedepan. (setiapsatu sem
Kegiatan 5: Melakukan inventarisasi:
Laporan per kali 0.15 a kegiatan mencatat nama, jumlah dan kondisi alat-alat
Laporan per kali 0.15 b jenisnya
kegiatan kedalam
mencatatbuku inventaris
nama, sertadan
jumlah obat memisahkan
bahan kesea
Kegiatan 6: Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat memeriksa kondisi obat dan bahan, memisahkan obat
per kali 0.39 kegiatan memilah dan menyimpan alat-alat kesehatan gigi
Kegiatan 7: Melakukan penyimpanan obat dan bahan dental kabinet/lemari alat steril dengan penyusunan yang
per kali 0.85 kegiatan pemeliharaan dan penyimpanan obat dan bahan
Kegiatan 8: Melakukan pencatatan pemakaian obat dan obat dan bahan secara teratur (setiap enam bulan)
bahan
per kali 0.78 kegiatan penghitungan jumlah pemasukan dan pengeluara
Kegiatan 9: Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: kesehatan gigi pada kartu/buku kendali. (setiap enam bul
per kali 0.24 a
per kali 0.37 b
0.45 c
per pasien
0.48 d
per kali
Kegiatan 10: Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan

a. Mengikuti pre conference dan post conference (koordinasi)
per kegiatan 0.06 1
per kegiatan 0.14 2
per kegiatan 0.14 3
b. Analisis keluhan pelanggan

per pasien 0.10 1
per pasien 0.24 2
per pasien 0.24 3

Kegiatan 11: Pengelolaan pengendalian infeksi
per kali 0.12 a
per kali 0.33 b
per kali 0.48 c
per kali 0.96 d
per kali 0.43 e
per kali 0.29 f
per kali 0.96 g
per kali 0.48 h
per kali 0.96 i
Kegiatan 12: Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi
0.48
per pasien
Kegiatan 13: Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
per kali 0.30 a
per kali 0.06 b
per kali 0.04 c
SUB UNSUR B: Pelaksanaan Pelayanan

Kegiatan 1: Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
0.15 1)
per pasien
0.37 2)
per pasien
0.74 3)
per pasien
b. Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
0.13 1)
per pasien
0.32 2)
per pasien
0.64 3)
per pasien
c. Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan

0.14 1)
per pasien
0.35 2)
per pasien
0.71 3)
per pasien
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok
per kali 0.15 1)
per kali 0.15 2)
per kali 0.75 3)
per kali 0.06 4)
e. Pengolesan disclosing solution

0.20 e
per pasien
f. Pemeriksaan debris/plak indeks

0.96 1)
per pasien
0.80 2)
per pasien
g. Pemeriksaan calculus index

0.96 1)
per pasien
0.80 2)
per pasien
h. Pemeriksaan def
0.96 1)
per pasien
0.80 2)
per pasien
i. Pemeriksaan DMF - T
0.96 1)
per pasien
0.80 2)
per pasien
j. Pemeriksaan CPITN
0.75 1)
per pasien
0.70 2)
per pasien
k. Penghitungan PTI/ RTI

0.75 1)
per pasien
0.70 2)
per pasien
Kegiatan 2: Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masya
0.19
per pasien
0.48
per pasien
0.96
per pasien
Kegiatan 3: Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelom
per kali 0.14 1)
per kali 0.35 2)
per kali 0.70 3)
Kegiatan 4: Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut:

a. Komunikasi therapeutik
per pasien 0.11 1)
per pasien 0.27 2)
per pasien 0.54 3)
b. Aplikasi fluor
per pasien 0.38
c. Fissure silent
per pasien 0.32
d. Penambalan ART
0.33
per pasien
e. Pembersihan karang gigi

Per Kwadran 0.10 1)
Per Kwadran 0.24 2)
Per Kwadran 0.48 3)
f. Perawatan luka non post op rongga mulut

0.33
Per kali
g. Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok
0.22 g
Per kali
h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

0.01 1)
Per kali
0.23 2)
Per kali
0.31 3)
Per kali
i. Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lain

per pasien 0.01 1)
per pasien 0.03 2)
per pasien 0.07 3)
j. Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

0.08 1)
per kali
0.15 2)
per kali
Kegiatan 5: Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
0.14 1)
per kali
0.35 2)
per kali
0.70 3)
per kali
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

0.02 1)
per kali
0.05 2)
per kali
0.09 3)
per kali
Sub Unsur C: Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut

Kegiatan 1: Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
per pasien 0.36
Kegiatan 2: Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar

setiap kali 0.31
Kegiatan 3: Melakukan suction

0.48
per pasien
Kegiatan 4: Melaksanakan penambalan sementara:

0.16 a
per kasus
0.32 b
per kasus
Kegiatan 5: Melakukan pencabutan gigi sulung :

0.09 a
per gigi
0.37 b
per gigi
Kegiatan 6: Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut

per kasus 0.01
per kasus 0.03
per kasus 0.07
Kegiatan 7: Melaksanakan tugas di tempat beresiko

0.03
per tahun
0.08
per tahun
0.16
per tahun
Kegiatan 8: Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

per kali 0.02
per kali 0.05
per kali 0.10
Kegiatan 9: Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu
per kali 0.02
per kali 0.05
per kali 0.10
UNSUR III: PENGEMBANGAN PROFESI

SUB UNSUR A: Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Buku 12.5 a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan s
Naskah 6 b
Buku 8 a Dalam bentuk buku

Naskah 4 b
Buku 8 a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan se

Naskah 4 b
Buku 7 a Dalam bentuk buku

Makalah 3.5 b Dalam bentuk makalah
2
Naskah
2.5
Naskah
SUB UNSUR B: Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawa
Buku 7 a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
Majalah 3.5 b
Buku 3 a Buku
Naskah 1.5 b Makalah
2
Naskah
SUB UNSUR C: Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
2
Pedoman
2
Juklak
Juknis 2
SUB UNSUR D: Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
5
Produk teknologi
UNSUR IV: PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

SUB UNSUR A: Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Jpl 0.3 Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawata
SUB UNSUR B: Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulu
Kegiatan 1: Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
Kali 3 a Pemasaran
Kali 2 b Pembahas/moderator/narasumber
Kali 1 c Peserta
Kegiatan 2: Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
Kali 1.5 a Ketua
Kali 1 b Anggota
SUB UNSUR C: Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Kali 1 Pengurus aktif

Kali 0.75 Anggota aktif
SUB UNSUR D: Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi
Kegiatan 1: Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai:
Tahun 1 Ketua/Wakil Ketua
Tahun 0.75 Anggota
SUB UNSUR E: Perolehan penghargaan/tanda jasa
Kegiatan 1: Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
Piagam 3 30 (tiga puluh) tahun
Piagam 2 20 (dua puluh) tahun
Piagam 1 10 (sepuluh) tahun
SUB UNSUR F: Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Kegiatan 1: Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
Ijazah 4
Ijazah 5
Ijazah 10 Magister (S2)
Ijazah 15 Doktor (S3)
SUB UNSUR G: Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
SK 0.5 Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
LAMPIRAN JUKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KATEGORI KETERAMPILAN
elar/ijazah
Kriteria
Gelar Diploma III Keperawatan Gigi Fotocopy ijazah yang disahkan
diperoleh setelah tanggal penilaian terakhir;

belum diperhitungkan dalam penilaian prestasi terakhir;
belum tercantum dalam keputusan jabatan/pangkat yang bersangkutan.
fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelati
Kriteria
Diklat fungsional diberi angka kredit, apabila diklat tersebut diselenggarakan oleh Sertifikat atau Surat Tanda Ta
lembaga yang berwenang dan mendukung tugas pokok pembimbing kesehatan kerja
Diklat fungsional harus memuat:

materi sesuai dengan bidang tugas pokok perawat gigi;
STTPL belum pernah dinilai;
STTPL belum lewat masa penilaian;
an
Kriteria
Diklat Pra Jabatan tingkat II; Sertifikat atau Surat Tanda Ta
Diklat Pra Jabatan diikuti oleh Calon Pegawai Negeri Sipil yang akan diproyeksikan
atau diberi tugas sebagai perawat gigi;
DAN MULUT
Kriteria
kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan rancangan kegiatan
individu yang akan dilaksanakan setiap hari di fasilitas pelayanan kesehatan
(setiap tiga bulan)
kegiatan mengelompokan data/bahan untuk penyusunan rancangan kegiatan

individu yang akan dilaksanakan setiap hari di fasyankes (setiap tiga bulan)
kegiatan penyusunan rancangan kegiatan individu yang akan dilaksanakan setiap

hari di fasyankes (setiap tiga bulan)
individu yang akan dilaksanakan selama satu bulan di fasyankes (setiap satu
semester)
kegiatan menganalisis data/bahan untuk penyusunan rancangan kegiatan

individu yang akan dilaksanakan selama satu bulan di fasyankes (setiap satu
semester)
kegiatan penyusunan rancangan kegiatan individu yang akan dilaksanakan

selama satu bulan di fasyankes (setiap satu semester)

individu yang akan dilaksanakan selama satu tahun di fasyankes (setiap dua
semester/satu tahun)
kegiatan menganalisis data/bahan untuk penyusunan rancangan kegiatan

individu yang akan dilaksanakan selama satu tahun di fasyankes (setiap dua
semester/satu tahun)
kegiatan penyusunan rancangan kegiatan individu yang akan dilaksanakan

selama satu tahun di fasyankes (setiap dua semester/satu tahun)
kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan ganchart/matrik

individu yang akan dilakukan dalam satu periode waktu tertentu, yang
didalamnya terdapat target waktu pelaksanaan kegiatan dengan ditandai dengan
warna/arsiran tertentu (setiap satu tahun/dua semester)
kegiatan menganalisis data/bahan untuk penyusunan ganchart/matrik individu

yang akan dilakukan dalam satu periode waktu tertentu, yang didalamnya
terdapat target waktu pelaksanaan kegiatan dengan ditandai dengan
warna/arsiran tertentu (setiap satu tahun/dua semester)
kegiatan penyusunan ganchart/matrik individu yang akan dilakukan dalam satu

periode waktu tertentu, yang didalamnya terdapat target waktu pelaksanaan
kegiatan dengan ditandai dengan warna/arsiran tertentu (setiap satu tahun/dua
semester)
dan bahan
Kriteria
menyusun usulan kebutuhan alat kesehatan gigi/non kesehatan gigi, obat dan bahan
yang dibutuhkan
menyusun usulandikebutuhan
klinik gigi alat
dalam kurun waktu
kesehatan satukesehatan
gigi/non bulan (setiap
gigi, enam bulan)
obat dan bahan
yang dibutuhkan
, obat dan bahan di klinik gigi dalam kurun waktu satu tahun (setiap dua
Kriteria
kegiatan mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan kesehatan gigi
dalam waktu satu bulan kedepan yang meliputi pengisian formulir pengajuan,
persetujuan penanggung jawab klinik, dan penyerahan form pengajuan kepada bagian
kegiatan mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan kesehatan gigi
dalam waktu satu tahun kedepan yang meliputi pengisian formulir pengajuan,
persetujuan penanggung jawab klinik, dan penyerahan form pengajuan kepada bagian
bat dan bahan bulanan
Kriteria
kegiatan memantau pelaksanaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan dari mulai
proses persiapan , pelaksanaan pengajuan, dan evaluasi pengajuan alat, obat dan bahan
kesehatan gigi selama satu bulan kedepan. (setiapsatu semester/6 bulan)
Kriteria
kegiatan mencatat nama, jumlah dan kondisi alat-alat kesehatan gigi berdasarkan
jenisnya
kegiatan kedalam
mencatatbuku inventaris
nama, sertadan
jumlah obat memisahkan alat yang
bahan kesehatan gigidalam kondisi
sesuai tidak
jenisnya,
memeriksa kondisi obat dan bahan, memisahkan obat dan bahan yang tidak dapat
Kriteria
kegiatan memilah dan menyimpan alat-alat kesehatan gigi yang sudah steril ke dalam
dental kabinet/lemari alat steril dengan penyusunan yang rapi, mudah dijangkau dan
Kriteria
kegiatan pemeliharaan dan penyimpanan obat dan bahan kesehatan gigi ke dalam lemari
obat dan bahan secara teratur (setiap enam bulan)
Kriteria
kegiatan penghitungan jumlah pemasukan dan pengeluaran/pemakaian obat dan bahan
kesehatan gigi pada kartu/buku kendali. (setiap enam bulan)
Kriteria
kegiatan penyiapan ruangan pelayanan, dari kebersihan dan kesterilannya
sehingga ruangan klinik gigi siap untuk digunakan (setiap enam bulan)
kegiatan menyiapkan instrumen/alat-alat kesehatan gigi (kritis/semi kritis/non
kritis) yang akan dipergunakan dalam pelayanan sesuai dengan tindakan yang
akan dilakukan (setiap enam bulan)
kegiatan menyiapkan dokumen pasien berupa buku rekam medis, catatan

keperawatan, termasuk juga melakukan pemanggilan pasien (setiap enam bulan)
kegiatan menyiapkan obat dan bahan yang akan dipergunakan dalam pelayanan
kesehatan gigi dan mulut (setiap enam bulan)
mutu pelayanan
Kriteria
kegiatan mempersiapkan pelaksanaan koordinasi (diskusi kecil sebelum/ setelah
pelayanan kesehatan gigi) di fasyankes (setiap enam bulan)
kegiatan mengikuti pelaksanaan koordinasi (diskusi kecil sebelum/ setelah

pelayanan kesehatan gigi) di fasyankes (setiap enam bulan)
membuat catatan dan kesimpulan atas hasil pelaksanaan koordinasi yang telah
dilakukan, serta melaporkannya kepada pihak terkait dan atau atasan langsung
(setiap enam bulan)
kegiatan menampung dan menggali permasalahan dan keluhan pelanggan atas

pelayanan kesehatan yang diterimanya (setiap 10 pasien)
kegiatan mengkaji dan menganalisis kemungkinan penyebab-penyebab

permasalahan dan keluhan pelanggan serta berbagai alternatif pemecahan
masalahnya (setiap 10 pasien)
kegiatan mengkaji dan menganalisis kemungkinan penyebab-penyebab

permasalahan dan keluhan pelanggan serta berbagai alternatif pemecahan
masalahnya (setiap 10 pasien)
Kriteria
kegiatan menyiapkan alat/sarana yang diperlukan pada proses pengendalian
infeksi sesuai dengan jenis sterilisasinya, agar pelaksanaan sterilisasi berjalan
dengan lancar (setiap tiga bulan)
kegiatan melakukan sterilisasi/menghilangkan semua mokroorganisma (bakteri,

virus, fungi,dan parasit) yang terdapat pada alat kesehatan gigi (kritis, semi kritis
dan non kritis) dengan menggunakan alat sterilisator sesuai standar dengan
tujuan mencegah terjadinya infeksi silang serta alat kesehatan gigi dapat
terpelihara dengan baik dan selalu dalam keadaaan siap pakai (setiap tiga bulan)
kegiatan melakukan sterilisasi/menghilangkan semua mokroorganisma (bakteri,

virus, fungi,dan parasit) yang terdapat pada bahan yang akan dipergunakan untuk
pelayanan dengan menggunakan alat sterilisator kering dengan tujuan mencegah
terjadinya penularan infeksi, serta bahan selalu dalam keadaaan siap pakai
(setiaptiga bulan)
kegiatan melakukan pengawasan pada proses pelaksanaan sterilisasi yang

dilakukan perawat gigi lainnya agar sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan
(setiap satu bulan)
melakukan kegiatan sterilisasi/desinfeksi (menghilangkan organisme patogen)

pada dental unit dengan menggunakan cairan sterilisasi (setiap tiga bulan)
kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis yang meliputi

persiapan alat, tempat pembuangan dan bahan pengelolaan sampah medis di
fasyankes yang terpisah antara limbah infeksius dan non infeksius (setiap tiga
bulan)
kegiatan mengelola limbah medis gigi baik infeksius maupun non infeksius di
fasyankes sesuai dengan standar yang ditetapkan agar tidak terjadi infeksi silang
(setiap tiga bulan)
melaksanakan sterilisasi ruangan dengan menggunakan alat dan bahan sesuai

standar sehingga ruangan klinik gigi menjadi steril dan siap untuk digunakan
(setiap tiga bulan)
kegiatan mengawasi pelaksanaan hygiene sanitasi ruangan, agar sesuai dengan

standar yang ditetapkan sehingga ruangan pelayanan kesehatan gigi menjadi
steril dan siap untuk digunakan (setiap tiga bulan)
hatan gigi dan mulut di klinik gigi

Kriteria
kegiatan memilah kasus kesehatan gigi pasien yang di sesuaikan dengan keluhan,
rujukan, dan berat tidaknya kasus kesehatan gigi pasien sehingga mendapat
penanganan yang tepat dan cepat (setiap 50 pasien)
elayanan keperawatan gigi dan mulut

Kriteria
kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh hasil pelayanan kesehatan yang
telah dilakukan kedalam buku register khusus, setiap hari sehabis pelayanan
(setiap tiga bulan)
kegiatan menganalisis hasil rekapitulasi pelayanan kesehatan harian, serta
merangkumnya menjadi laporan bulanan sesuai format yang telah ditetapkan
(setiap enam bulan)
membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan dengan menyusun sesuai

dengan kasus, jenis tindakan, dan lain lain selama kurun waktu satu tahun
(setiap dua semester/satu tahun)
ingkat dasar dan rujukan

Kriteria
kegiatan pemeriksaan pasien berdasarkan keluhan dan riwayat kesehatan gigi dan
mulut serta kesehatan umumnya (anamnesa) pada pasien di pelayanan tingkat
dasar dan rujukan (setiap melaksanakan 100 pasien)
melaksanakan analisa hasil pemeriksaan/anamnesa pada pasien di pelayanan

tingkat dasar dan rujukan (setiap melaksanakan 100 pasien)
menyimpulkan hasil pemeriksaan/anamnesa pada pasien di pelayanan tingkat
dasar dan rujukan (setiap melaksanakan 100 pasien)
kegiatan persiapan alat dan bahan untuk tindakan pemeriksaan/pengukuran
tensi darah, pernafasan, nadi dan suhu sebelum dilakukan tindakan pada gigi dan
mulutnya pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan (setiap 100 pasien)
melaksanakan tindakan pemeriksaan/pengukuran tensi darah, pernafasan, nadi

dan suhu sebelum dilakukan tindakan pada gigi dan mulutnya di pelayanan
tingkat dasar dan rujukan (setiap 100 pasien)
melakukan analisis hasil pemeriksaan/pengukuran tensi darah, pernafasan, nadi

dan suhu sebelum dilakukan tindakan pada gigi dan mulutnya di pelayanan
tingkat dasar dan rujukan (setiap 100 pasien)
gkat dasar dan rujukan

melaksanakan tindakan pemeriksaan gigi dan mulut pasien baik extra oral
maupun intra oral yang ditujukan untuk mengidentifikasi adanya
masalah/potensi masalah kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar
dan rujukan dengan menggunakan alat diagnosa sederhana (setiap 100 pasien)
melaksanakan tindakan pemeriksaan gigi dan mulut pasien baik extra oral
maupun intra oral yang ditujukan untuk mengidentifikasi adanya
dan rujukan dengan menggunakan bahan penunjang pemeriksaan (setiap 100
pasien)
melaksanakan analisis hasil tindakan pemeriksaan gigi dan mulut pasien baik
extra oral maupun intra oral yang ditujukan untuk mengidentifikasi adanya
dan rujukan (setiap 100 pasien)
kegiatan mempersiapkan alat dan bahan untuk pelaksanaan penjaringan
kesehatan yang dilakukan di pada individu/ kelompok sekolah (setiap satu periode
penjaringan)
pengumpulan data kesehatan melalui pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut

sesuai format yang telah ditentukan yang dilakukan pada individu/ kelompok
sekolah (setiap satu periode penjaringan)
kegiatan menganalisis hasil penjaringan kesehatan yang dilakukan di pada

individu/ kelompok sekolah (setiap satu periode penjaringan)
merekap semua hasil pemeriksaan penjaringan sehingga didapatkan suatu
informasi tentang status kesehatan gigi dan mulut individu/ kelompok sekolah
(setiap satu periode penjaringan)
pengolesan zat pewarna pada gigi untuk mengetahui adanya plak di permukaan
gigi yang bertujuan untuk mengukur tingkat kebersihan gigi dan mulut pasien
(setiap 50 pasien)
pemeriksaan deposit/endapan lunak yang melekat pada permukaan gigi yang

terjadi karena adanya sisa makanan dengan menggunakan alat pemeriksaan dan
mencatat hasil pemeriksaan oral debris pasien (setiap 50 pasien)
menilai hasil pemeriksaan oral debris sehingga dapat diketahui tingkat kebersihan
gigi dan mulut pasien (setiap 50 pasien)
pemeriksaan endapan keras yang melekat pada permukaan gigi dengan

menggunakan alat pemeriksaan, mencatat hasil pemeriksaan dan menghitung
jumlah calculus index pasien (setiap 50 pasien)
menilai hasil pemeriksaan DMF-T sehingga dapat diketahui tingkat kebersihan

gigi dan mulut pasien (setiap 50 pasien)
pemeriksaan indeks pengalaman karies gigi pada pasien anak-anak/gigi sulung

yang terdiri dari identifikasi adanya kerusakan gigi (decay), gigi sulung yang
merupakan indikasi pencabutan (extraksi) dan gigi sulung yang telah ditambal
(filling) dengan menggunakan alat pemeriksaan dan mencatat hasil pemeriksaan
dan menghitung jumlah def pasien (setiap 50 pasien)
menilai hasil pemeriksaan def pasien sehingga dapat diketahui tingkat kerusakan
gigi pada pasien anak-anak/gigi sulung (setiap 50 pasien)
pemeriksaan indeks pengalaman karies gigi pada gigi tetap yang terdiri dari
identifikasi adanya kerusakan/karies gigi Decay), gigi tetap yang hilang/dicabut
karena karies (Missing) dan gigi tetap yang telah ditambal (Filling) dengan
menggunakan alat pemeriksaan dan mencatat hasil pemeriksaan dan menghitung
jumlah DMF-T pasien (setiap 50 pasien)
menilai hasil pemeriksaan DMF-T pasien sehingga dapat diketahui tingkat

kerusakan gigi permanen pada pasien dewasa (setiap 50 pasien)
pengukuran kondisi jaringan periodontal pada kelompok/masyarakat serta

penentuan kebutuhan perawatannya dengan menggunakan alat khusus yaitu
periodontal probe dan mencatat hasil pemeriksaan dan menghitung jumlah CPITN
kelompok / masyarakat (setiap 30 pasien)
menilai hasil pemeriksaan CPITN kelompok / masyarakat sehinga dapat diketahui

kebutuhan akan perawatan jaringan periodontal kelompok / masyarakat (setiap
30 pasien)
memeriksa dan menghitung gigi tetap yang sudah ditambal dibandingkan dengan
jumlah angka pengalaman karies gigi, dengan tujuan mendapatkan gambaran
motivasi pasien untuk menambal gigi (setiap 50 pasien)
menilai hasil pemeriksaan PTI/RTI individu/kelompok / masyarakat sehinga dapat

diketahui gambaran motivasi individu/ kelompok / masyarakat untuk menabal
gigi (setiap 50 pasien)
n diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat

Kriteria
pelaksanaan menegakkan diagnosa/masalah kesehatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok/ masyarakat yang dilakukan untuk menentukan rencana
perawatan dan atau kepentingan rujukan pada kasus ringan misal karies
mencapai email/ supra gingival calculus (setiap 100 pasien)

perawatan dan atau kepentingan rujukan pada kasus sedang misal karies
mencapai dentin/ sub gingival calculus (setiap 100 pasien)

perawatan dan atau kepentingan rujukan pada kasus berat misal karies mencapai
pulpa/ gigi mengalami kelainan periodontal (setiap 100 pasien)
an asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat

Kriteria
menentukan rencana perawatan dan atau kepentingan rujukan pada tindakan
sederhana misal penambalan satu bidang dan supra gingival calculus (setiap 100
pasien)
sedang misal penambalan 2 bidang dan sub gingival calculus (setiap 100 pasien)

berat misal pencabutan gigi tetap akar tunggal (setiap 100 pasien)
erawatan gigi dan mulut:
Kriteria
memberikan saran, nasehat dan instruksi dalam rangka membantu
penyembuhan pasien dan memecahkan masalah kesehatan gigi dan mulut pada
pasien dengan kasus ringan, seperti karies mencapai email/ supra gingival
calculus (setiap 100 pasien)
memberikan saran, nasehatdan instruksi dalam rangka membantu penyembuhan

pasien dan memecahkan masalah kesehatan gigi dan mulut pada pasien dengan
kasus sedang, seperti karies mencapai dentin/ sub gingival calculus (setiap 100
pasien)
memberikan saran, nasehatdan instruksi dalam rangka membantu penyembuhan

pasien dan memecahkan masalah kesehatan gigi dan mulut pada pasien pada
kasus berat, seperti karies mencapai pulpa/ gigi mengalami kelainan periodontal
(setiap 100 pasien)
pengolesan fluor pada gigi sesuai dengan standar prosedur opersioanal yang telah
ditetapkan dengn tujuan untuk mencegah terjadinya karies (setiap 10 pasien)
tindakan menutup fissure yang dalam pada gigi pasien sesuai dengan standar
prosedur operasional yang telah ditetapkan dengan tujuan untuk mencegah
terjadinya karies (setiap 10 pasien)
tindakan menutup lubang karies dengan menggunakan bahan sesuai standar

untuk mengembalikan bentuk gigi seperti semula dimana proses penumpatan
tanpa menggunakan mesin (setiap 20 pasien)
membersihkan atau membuang karang gigi yang melekat pada permukaan gigi
pasien dengan kalkulus supra gingival (setiap 20 kwadran)
pasien dengan kalkulus supra dan sub gingival kalkulus (setiap 20 kwadran)
pasien dengan kalkulus supra dan sub gingival kalkulus dengan penyakit sistemik
(setiap 20 kwadran)
tindakan asuhan keperawatan gigi pada luka yang bukan merupakan tindakan
operasi di rongga mulut seperti perawatan abses dan lain-lain (setiap 10 pasien)
membimbing sikat gigi yang dilakukan pada individu/ kelompok dengan tujuan
melatih sasaran agar dapat menyikat gigi yang baik dan benar serta meningkatkan
kebersihan gigi dan mulut (setiap 30 individu/kelompok)
penyusunan rencana/ jadwal pelaksanaan penyuluhan yang meliputi waktu

pelaksanaan, tempat, tema , metode, alat bantu penyuluhan (setiap kali)
mempersiapkan/menyusun alat peraga yang tepat untuk digunakan dalam

pelaksanaan penyuluhan sesuai metode yang ditetapkan (setiap 10 kali)
memberikan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok
dengan tujuan agar mempunyai kemampuan dan kebiasaan berperilaku hidup
bersih dan sehat dalam bidang kesehatan gigi dan mulut (setiap 10 kali)
memberikan bimbingan dan konsultasi kesehatan gigi dan mulut pada pasien
yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain pada kasus ringan seperti karies
mencapai email/ supra gingival calculus (setiap 20 pasien)
yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain pada kasus sedang, seperti karies
mencapai dentin/ sub gingival calculus (setiap 20 pasien)
yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain pada kasus berat, seperti karies mencapai
pulpa/ kelainan periodontal (setiap 20 pasien)
pelaksanaan dan pembinaan program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) yang
meliputi kegiatan pemeriksaan kesehatan gigi anak sekolah dalam rangka
pengumpulan data dasar, penyuluhan kesehatan gigi, pencegahan dan
perlindungan khusus serta rujukan bagi kasus yang memerlukan
pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut (setiap 5 kali)
pelaksanaan dan pembinaan program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM),

yaitu upaya peningkatan kesehatan yang ditujukan bagi kelompok/masyarakat
seperti pada kelompok usia TK/ RA/ PAUD, kelompok masyarakat di posyandu
dan posbindu (setiap 5 kali)
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

perawatan gigi dan mulut
Kriteria
pencatatan hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada rekam
medik secara manual untuk 100 pasien dengan kasus sederhana (pelayanan
dasar) misalnya pada tindakan scalling, penambalan, pencabutan gigi sulung.
medik secara manual untuk 100 pasien dengan kasus komplek (pelayanan
rujukan) misalnya pada tindakan, pencabutan gigi tetap bukan akar tunggal,
bedah minor, tindakan bedah di kamar operasi
medik secara elektronik untuk 100 pasien dengan kasus sederhana maupun
komplek
watan gigi dan mulut

menilai hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada kasus ringan,
seperti karies mencapai email/ supra gingival calculus (setiap 50 pasien)
menilai hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada kasus sedang,
seperti karies mencapai dentin/ sub gingival calculus (setiap 50 pasien)
menilai hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada kasus berat ,
seperti karies mencapai pulpa/ kelainan periodontal (setiap 50 pasien)
ehatan gigi dan mulut

edik gigi dasar
Kriteria
memberikan alat-alat kesehatan gigi yang dibutuhkan oleh dokter gigi umum atau
perawat gigi dengan pangkat lebih tinggi secara sistematis, sesuai dengan
tindakan yang dilakukan (setiap 50 kali)
s medik gigi dasar
Kriteria
kegiatan pengadukan bahan-bahan tambalan sementara ataupun tetap dan
bahan-bahan lainnya sesuai dengan tindakan yag dilakukan pada kemitraan
dengan dokter gigi umum (setiap 50 kali)
Kriteria
menciptakan suasana rongga mulut sedemikian rupa sehingga pada saat

dilakukan tindakan atau pemeriksaan dapat terlihat terang, leluasa dan bebas
hambatan pandangan (setiap 50 pasien)
Kriteria
tindakan penutupan lubang gigi yang terkena karies pada satu bidang gigi dengan
menggunakan bahan tambalan sementara sesuai dengan standar operasional
prosedur dengan tujuan untuk mengembalikan bentuk gigi seperti semula dan
mencegah kerusakan lebih lanjut (setiap 30 kali)
tindakan penutupan lubang gigi yang terkena karies pada dua bidang gigi dengan
menggunakan bahan tambalan sementara sesuai dengan standar operassional
prosedur dengan tujuan untuk mengembalikan bentuk gigi seperti semula dan
mencegah kerusakan lebih lanjut (setiap 30 kali)
Kriteria
pelaksanaan pencabutan gigi sulung dengan menggunakan bahan topikal anestesi
dengan tujuan untuk memberikan jalan bagi tumbuhnya gigi permanen (setiap 30
kali)
pelaksanaan pencabutan gigi sulung dengan menggunakan infiltrasi anastesi yang
bertujuan untuk memberi jalan bagi tumbuhnya gigi permanen (setiap 20 kali)
Kriteria
mengkonsultasikan pasien dengan kasus ringan, seperti pasien dengan indikasi

perawatan pulpa kepada tenaga kesehatan lain yang lebih kompeten untuk
dilakukan penanganan lebih lanjut (setiap 20 pasien)
mengkonsultasikan pasien dengan kasus sedang, seperti pasien dengan indikasi

kelainan periodontal kepada tenaga kesehatan lain yang lebih kompeten untuk
dilakukan penanganan lebih lanjut (setiap 20 pasien)
mengkonsultasikan pasien dengan kasus berat, seperti pasien dengan indikasi

pencabutan gigi tetap bukan akar tunggal kepada tenaga kesehatan lain yang
lebih kompeten untuk dilakukan penanganan lebih lanjut (setiap 20 pasien)
Kriteria
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada tempat yang beresiko tinggi
terhadap terjadinya penularan penyakit infeksi, seperti poli gigi RS khusus dan
lain lain (setiap satu tahun)
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada tempat atau daerah yang
termasuk rawan bencana (setiap satu tahun)
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada tempat atau daerah yang
termasuk dalam kategori Daerah Terpencil, Perbatasan dan Kepulauan (DTPK)
(setiap satu tahun)
daruratan
Kriteria
pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawat darurat gigi dan mulut ringan,
seperti: pasien dengan rasa sakit hebat akibat penyakit pulpa, periodontitis dll
(setiap 5 pasien)
pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawat darurat sedang, seperti:

pendarahan dll (setiap 5 pasien)
pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawat darurat berat, seperti: fraktur
maksilofasial dll (setiap 5 pasien)
n gigi dan mulut pada situasi tertentu
Kriteria
pelaksanan tugas jaga dinas malam pada ruang rawat inap untuk menangani
pasien yang bermasalah dengan kesehatan gigi dan mulut (setiap 5 kali)
pelaksanan pelayanan keperawatan gigi dan mulut pada situasi tertentu seperti
pada kegiatan bakti sosial (setiap kali)
pelaksanan pelayanan keperawatan gigi dan mulut pada situasi tertentu seperti
dalam penanganan bencana alam (setiap kali)
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
Dalam bentuk buku

Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulutyang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
tidak dipublikasikan:
Dalam bentuk buku

Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang disebarluaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah
n bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
Buku
Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dimuat dalam penerbitan
n pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi

dan mulut
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
n asuhan keperawatan gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
karya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
nal/nasional sebagai:
Pemasaran
Pembahas/moderator/narasumber
Peserta
Ketua
Anggota
si Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Pengurus aktif
Anggota aktif
an fungsional Perawat Gigi
ngsional Perawat Gigi, sebagai:
Ketua/Wakil Ketua
Anggota
tyalancana Karya Satya:

30 (tiga puluh) tahun
20 (dua puluh) tahun
10 (sepuluh) tahun
ai dalam bidang tugasnya :

Diploma III (D.III)
Sarjana (S1)/Diploma IV
Magister (S2)
Doktor (S3)
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi

KETERAMPILAN
Bukti Fisik Pelaksana

Fotocopy ijazah yang disahkan oleh pejabat yang berwenang Semua jenjang
kategori
keterampilan
t Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Sertifikat atau Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Sertifikat atau Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

dokumen rencana kerja harian
Terampil

Mahir

Penyelia
dokumen rencana kerja bulanan
Terampil

Mahir

Penyelia
dokumen rencana kerja tahunan

Terampil

Mahir

Penyelia
matrik kegiatan
Terampil
matrik kegiatan
Mahir
matrik kegiatan
Penyelia

daftar usulan kebutuhan alat bulanan Mahir
daftar usulan kebutuhan alat tahunan Penyelia

form pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan
Terampil
form pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan tahunan

Mahir

form pemantauan pengelolaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan
Penyelia
daftar inventaris alat Terampil
daftar inventaris obat dan bahan Terampil

Lembar ceklis Terampil

Lembar ceklis Mahir

laporan pemakaian obat/ lembar ceklis pemakaian obat Mahir

Lembar ceklis
Terampil
Lembar ceklis
Terampil
Lembar ceklis
Terampil
Lembar ceklis
Mahir

Daftar hadir/ resume hasil koordinasi
Terampil

Mahir

Penyelia
Laporan analisis keluhan pelanggan

Terampil

Mahir

Penyelia
Lembar ceklis
Terampil
Lembar ceklis
Terampil
Lembar ceklis
Terampil
Laporan pengawasan pelaksanaan sterilisasi

Penyelia
Lembar ceklis
Terampil
Lembar ceklis
Mahir
Lembar ceklis
Penyelia
Lembar ceklis
Mahir
Laporan pengawasan pelaksanaan sterilisasi ruangan

Penyelia
Lembar ceklis
Laporan jumlah pasien yang dilakukan triase
Terampil

Laporan harian
Terampil
Laporan bulanan
Mahir
Laporan tahunan
Penyelia

Hasil pemeriksaan subjektif/ hasil anamnesa
Terampil

Mahir

Penyelia
Hasil pemeriksaan vital sign
Terampil

Mahir

Penyelia
Hasil pemeriksaan objektif
Terampil
Mahir
Penyelia
Laporan hasil penjaringan
Terampil

Mahir

Penyelia

Mahir
Laporan hasil pengolesan disclosing

Terampil
Laporan hasil pemeriksaan debris/plak indeks
Terampil

Penyelia
Laporan hasil pemeriksaan calculus indeks

Terampil
Laporan hasil pemeriksaan calculus indeks

Penyelia
Laporan hasil pemeriksaan def
Terampil
Laporan hasil pemeriksaan def

Penyelia
Terampil
Penyelia
Laporan hasil pemeriksaan CPITN
Mahir
Laporan hasil pemeriksaan CPITN

Penyelia
Laporan hasil penghitungan PTI/RTI

Mahir
Laporan hasil penghitungan PTI/RTI

Penyelia

Laporan hasil penegakan diagnosa keperawatan gigi
Terampil
Mahir
Penyelia

Laporan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Terampil
Mahir

Penyelia

Laporan/ daftar pelaksanaan komter
Terampil
Mahir
Penyelia
Laporan kegiatan
Mahir
Laporan kegiatan
Mahir
Laporan kegiatan
Mahir
Laporan kegiatan
Terampil
Laporan kegiatan
Mahir
Laporan kegiatan
Penyelia
Laporan kegiatan
Terampil
Laporan kegiatan
Terampil
Jadwal penyuluhan
Terampil
Daftar alat peraga

Penyelia
Laporan kegiatan
Mahir
Laporan hasil konsultasi/ laporan bulanan

Terampil

Mahir

Penyelia
Laporan hasil pembinaan UKGS
Mahir
Laporan hasil pembinaan UKGM
Penyelia

Laporan hasil pendokumentasian pelaksanaan pelayanan asuhan
Terampil
Mahir
Penyelia
Laporan hasil evaluasi pelaksanaan pelayanan asuhan

Terampil

Mahir

Penyelia

Laporan kegiatan bulanan
Terampil

Terampil

Mahir

Mahir
Penyelia

Mahir
Penyelia

Laporan rujukan/ laporan bulanan
Terampil

Mahir
Penyelia

SK penempatan/ Surat tugas
Terampil

Mahir

Penyelia

Laporan kegiatan/ laporan bulanan
Terampil

Mahir

Penyelia

Laporan kegiatan/ Jadwal tugas
Terampil

Mahir

Penyelia
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Logbook

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Logbook

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LOGBOOK TERAPIS GIGI DAN MUL

6 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

b Analisis keluhan pelanggan

8 Pengelolaan pengendalian infeksi

C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut

6 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut

4 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat

b Pembersihan karang gigi

3 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan

3 Melakukan penambalan permanen:

f Melakukan analisis keluhan pelanggan

2) diperoleh setelah tanggal penilaian terakhir;

a. lebih dari 960 jam = 15 2) Diklat fungsional harus memuat:

Laporan per kali 2 0.24 2

Laporan per kali 3 0.48 3

Laporan per kali 2 0.06 2

Laporan per kali 3 0.12 3

Laporan per kali 2 0.03 2

Laporan per kali 3 0.06 3

Laporan per kali 2 0.10 2

Laporan per kali 3 0.19 3

Kegiatan 2: Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

per kali 0.37 b

Kegiatan 10: Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan

per kegiatan 0.14 2

per kegiatan 0.14 3

b. Analisis keluhan pelanggan

per pasien 0.24 2

per pasien 0.24 3

per kali 0.33 b

per kali 0.48 c

per kali 0.96 d

per kali 0.43 e

per kali 0.29 f

per kali 0.96 g

per kali 0.48 h

per kali 0.96 i

per kali 0.04 c

SUB UNSUR B: Pelaksanaan Pelayanan

c. Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan

per kali 0.15 2)

per kali 0.75 3)

per kali 0.06 4)

e. Pengolesan disclosing solution

f. Pemeriksaan debris/plak indeks

g. Pemeriksaan calculus index

k. Penghitungan PTI/ RTI

per kali 0.70 3)

Kegiatan 4: Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut:

per pasien 0.27 2)

per pasien 0.54 3)

e. Pembersihan karang gigi

Per Kwadran 0.24 2)

Per Kwadran 0.48 3)

f. Perawatan luka non post op rongga mulut

h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

i. Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lain

per pasien 0.03 2)

per pasien 0.07 3)

j. Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut