LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KABUPATEN/KOTA :
JABATAN : PROPINSI :
PANGKAT/GOL : BULAN/TAHUN :

JUMLAH PRESTASI KERJA

SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN HASIL TANGGAL JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
Diploma III (D.III)
1 Ijazah
Keperawatan Gigi
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
B dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat

Lamanya antara 641 s/d 960

2 Sertifikat
Jam
Lamanya antara 481 s/d 640
3 Sertifikat
Jam
Lamanya antara 161 s/d 480
4 Sertifikat
Jam
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam Sertifikat

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam Sertifikat

7 Lamanya kurang dari 30 Jam Sertifikat

C Pendidikan dan pelatihan

Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Sertifikat
prajabatan tingkat II
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
 Laporan
a Harian per kali
Laporan
b Bulanan per kali
Laporan
c Tahunan per kali
Laporan
d Matrik kegiatan per kali

Menyusun rencana kebutuhan

2
alat, obat dan bahan
Laporan
a Bulanan per kali

Mengajukan permintaan
3
kebutuhan alat, obat dan bahan

Laporan
a Tahunan per kali

Melakukan penyimpanan obat

7 Per kali
dan bahan
Melakukan pencatatan
8 Per kali
pemakaian obat dan bahan
Melakukan persiapan
9
pelayanan, meliputi:
a Obat dan bahan Per kali

Melakukan pengelolaan
10
pengendalian mutu pelayanan
Melakukan koordinasi(pre
Per
a conference dan post kegiatan
conference)
Melakukan analisis keluhan
b Per pasien
pelanggan
Pengelolaan pengendalian
11 Per pasien
infeksi
Mempersiapkan alat dan
a bahan pengelolaan limbah Per kali
medis
Melaksanakan hygiene
b Per kali
sanitasi ruangan
 Melakukan pencatatan dan
13 pelaporan pelayanan
keperawatan gigi dan mulut

Pencatatan dan pelaporan

b Per kali
bulanan
B Pelaksanaan pelayanan
Melaksanakan pengkajian/
1
pemeriksaan

Pemeriksaan subjektif pada

a pasien di pelayanan tingkat Per pasien
dasar dan rujukan

Pemeriksaaan vital sign pada

b pasien di pelayanan tingkat Per pasien
dasar dan rujukan
Pemeriksaan objektif pada
c pasien di pelayanan tingkat Per pasien
dasar dan rujukan
Penjaringan kesehatan gigi
d
dan mulut :

1) Pada individu/ kelompok Per kali

2) Rekapitulasi hasil Per kali

penjaringan

e Pemeriksaan CPITN Per pasien

f Penghitungan PTI/ RTI Per pasien

2 Melaksanakan identifikasi dan

penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada Per pasien
individu, kelompok
/masyarakat
3 Melakukan penyusunan
rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut Per kali
pada individu,
kelompok/masyarakat
 Melaksanakan implementasi
4 asuhan keperawatan gigi dan
mulut:
a Komunikasi therapeutik Per pasien

b Aplikasi fluor per pasien

c Fissure silent per pasien

d Penambalan ART per pasien

Per
e Pembersihan karang gigi Kwadran

Penyuluhan kesehatan gigi

h
dan mulut:
1) Melaksanakan kegiatan
penyuluhan pada individu/ Per kali
kelompok

Memberikan konsultasi
j Per pasien
kepada tenaga kesehatan lain

Pembinaan program
k
kesehatan gigi dan mulut:
1) Program UKGS Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi
dan evaluasi pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut

Pendokumentasian kegiatan
a pelayanan asuhan Per kali
keperawatan gigi dan mulut

Evaluasi hasil kegiatan

b pelayanan asuhan Per kali
keperawatan gigi dan mulut
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut

3 Melakukan suction Per pasien

Melaksanakan penambalan
4
sementara:
a 1 (satu) bidang Per kasus
 Melakukan pencabutan gigi
5
sulung :
a Dengan topikal anastesi Per gigi

Melakukan rujukan kesehatan

6 Per kasus
gigi dan mulut
D Pelaksanaan tugas khusus
Melaksanakan tugas di tempat
1 Per tahun
beresiko

Melaksanakan penatalaksanaan
2 Per kali
kegawat daruratan

Melaksanakan tugas pelayanan

3 kesehatan gigi dan mulut pada Per kali
situasi tertentu
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1 Membuat karya tulis/karya

ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan Buku
secara nasional

Dalam bentuk majalah

b Naskah
ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya
ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei, dan evaluasi
di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku Buku

b Dalam bentuk makalah Naskah

 3 Membuat karya tulis/karya
ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan Buku
secara nasional

Dalam bentuk majalah

b Naskah
ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya
ilmiah berupa
a Dalam tinjauan
bentuk buku atau Buku

b Dalam bentuk makalah Makalah

5 Membuat tulisan ilmiah

populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan
Naskah
mulut yang disebarluaskan
melalui media massa

6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang
Naskah
pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut pada pertemuan
ilmiah
B Penerjemahan/penyaduran buku
dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur
buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan dalam
bentuk:
Buku yang diterbitkan atau
a Buku
diedarkan secara nasional

Dalam majalah ilmiah yang

b diakui oleh instansi yang Majalah
berwenang
 2 Menerjemahkan/menyadur
buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk:

a Buku Buku
b Makalah Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah
di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
Naskah
yang dimuat dalam penerbitan

C Pembuatan buku
pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di
bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
Membuat buku pedoman di
1 bidang pelayanan asuhan Pedoman
keperawatan gigi dan mulut
Membuat ketentuan
pelaksanaan di bidang
2 Juklak
pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
3 Membuat ketentuan teknis di
bidang pelayanan asuhan Juknis
keperawatan gigi dan mulut

D Mengembangkan teknologi tepat

Produk
guna di bidang pelayanan asuhan teknologi
keperawatan gigi dan mulut
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

A Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
Mengajar/melatih di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi Jpl
dan mulut
B Keikutsertaan dalam seminar /
lokakarya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional
a Pemasaran sebagai: Kali
b Pembahas/moderator/narasu Kali
c mber
Peserta Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah
sebagai:
a Ketua Kali
b Anggota Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi
Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi
Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif Kali

2 Anggota aktif Kali

D Keanggotaan dalam Tim Penilai
jabatan fungsional Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai
Jabatan Fungsional Perawat Gigi,
sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota Tahun

Memperoleh penghargaan/tanda
E
jasa Satyalancana Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun Piagam
2 20 (dua puluh) tahun Piagam
3 10 (sepuluh) tahun Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang
tidak sesuai dalam bidang tugasnya
:
1 Diploma III (D.III) Ijazah

2 Sarjana (S1)/Diploma IV Ijazah

3 Magister (S2) Ijazah

4 Doktor (S3) Ijazah

G Pelaksanaan kegiatan penunjang
lainnya
Sebagai koordinator pejabat SK
fungsional Perawat Gigi

…………………………, ……….
Mengetahui :
…………………...….

Kepala
…………………………… Pejabat Fungsional
………………………

……………………………
………………………………………
……………………………
………………..
NIP. ………. NIP.
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KABUPATEN/KOTA :
JABATAN : PROPINSI :
PANGKAT/GOL :

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

N SATUAN
BUTIR KEGIATAN HASIL JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN* JUMLAH KET
O
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
Diploma III (D.III)
1 Ijazah
Keperawatan Gigi
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
B dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat

Lamanya antara 641 s/d 960
2 Sertifikat
Jam
Lamanya antara 481 s/d 640
3 Sertifikat
Jam
Lamanya antara 161 s/d 480
4 Sertifikat
Jam
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam Sertifikat
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertifikat
tingkat II
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
Laporan
a Harian per kali
Laporan
b Bulanan per kali
Laporan
c Tahunan per kali
Laporan
d Matrik kegiatan per kali
Menyusun rencana kebutuhan
2
alat, obat dan bahan
Laporan
a Bulanan per kali
Mengajukan permintaan
3
kebutuhan alat, obat dan bahan
Laporan
a Tahunan per kali
Melakukan penyimpanan obat
7 Per kali
dan bahan
Melakukan pencatatan
8 Per kali
pemakaian obat dan bahan
Melakukan persiapan
9
pelayanan, meliputi:
a Obat dan bahan Per kali

Melakukan pengelolaan
10
pengendalian mutu pelayanan

Melakukan koordinasi(pre
Per
a conference dan post kegiatan
conference)

Melakukan analisis
b Per pasien
keluhan pelanggan
Pengelolaan pengendalian
11 Per pasien
infeksi
 Mempersiapkan alat dan
a bahan pengelolaan limbah Per kali
medis

Melaksanakan hygiene
b Per kali
sanitasi ruangan

Melakukan pencatatan dan

13 pelaporan pelayanan
keperawatan gigi dan mulut
Pencatatan dan pelaporan
b Per kali
bulanan
B Pelaksanaan pelayanan

Melaksanakan pengkajian/
1
pemeriksaan

Pemeriksaan subjektif
a pada pasien di pelayanan Per pasien
tingkat dasar dan rujukan

Pemeriksaaan vital sign

b pada pasien di pelayanan Per pasien
tingkat dasar dan rujukan

Pemeriksaan objektif pada

c pasien di pelayanan Per pasien
tingkat dasar dan rujukan

Penjaringan kesehatan
d
gigi dan mulut :

1) Pada individu/ Per kali

kelompok
2) Rekapitulasi hasil Per kali
penjaringan

e Pemeriksaan CPITN Per pasien

f Penghitungan PTI/ RTI Per pasien

2 Melaksanakan identifikasi dan

penegakan diagnosa Per pasien
keperawatan gigi pada individu,
kelompok /masyarakat
3 Melakukan penyusunan rencana
pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat

Melaksanakan implementasi
4 asuhan keperawatan gigi dan
mulut:

a Komunikasi therapeutik Per pasien

b Aplikasi fluor per pasien

c Fissure silent per pasien

d Penambalan ART per pasien

Per
e Pembersihan karang gigi Kwadran
Memberikan konsultasi
j kepada tenaga kesehatan Per pasien
lain
Pembinaan program
k
kesehatan gigi dan mulut:
1) Program UKGS Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan
evaluasi pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
 Pendokumentasian
kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali
keperawatan gigi dan
mulut

Evaluasi hasil kegiatan

pelayanan asuhan
b Per kali
keperawatan gigi dan
mulut
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut

3 Melakukan suction Per pasien

Melaksanakan penambalan
4
sementara:
a 1 (satu) bidang Per kasus

Melakukan pencabutan gigi

5
sulung :

a Dengan topikal anastesi Per gigi

Melakukan rujukan kesehatan

6 Per kasus
gigi dan mulut
D Pelaksanaan tugas khusus
Melaksanakan tugas di tempat
1 Per tahun
beresiko

Melaksanakan penatalaksanaan
2 Per kali
kegawat daruratan
Melaksanakan tugas pelayanan
3 kesehatan gigi dan mulut pada Per kali
situasi tertentu

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya
ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan Buku
secara nasional

Dalam bentuk majalah

b ilmiah yang diakui oleh Naskah
LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya
ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei, dan evaluasi
di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku Buku

b Dalam bentuk makalah Naskah

3 Membuat karya tulis/karya
ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan Buku
secara nasional

Dalam bentuk majalah

b ilmiah yang diakui oleh Naskah
LIPI
 4 Membuat karya tulis/karya
ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak
dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku Buku

b Dalam bentuk makalah Makalah

5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
Naskah
yang disebarluaskan melalui
media massa

6 Menyampaikan prasaran berupa

tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan Naskah
gigi dan mulut pada pertemuan
ilmiah

B Penerjemahan/penyaduran buku dan

bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut

1 Menerjemahkan/menyadur
buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan dalam
bentuk:

Buku yang diterbitkan

a atau diedarkan secara Buku
nasional

Dalam majalah ilmiah

b yang diakui oleh instansi Majalah
yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur
buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk:

a Buku Buku

b Makalah Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah
di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang dimuat dalam penerbitan

C Pembuatan buku
pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di
bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di

1 bidang pelayanan asuhan Pedoman
keperawatan gigi dan mulut

Membuat ketentuan
pelaksanaan di bidang
2 Juklak
pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
 3 Membuat ketentuan teknis di
bidang pelayanan asuhan
Juknis
keperawatan gigi dan mulut

D
Mengembangkan teknologi tepat
Produk
guna di bidang pelayanan asuhan teknologi
keperawatan gigi dan mulut
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut

Mengajar/melatih di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi Jpl
dan mulut
B Keikutsertaan dalam seminar /
lokakarya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:

a Pemasaran Kali
b Pembahas/moderator/nara
sumber Kali

c Peserta Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah
sebagai:
a Ketua Kali
b Anggota Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi
Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi
Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif Kali
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai
jabatan fungsional Perawat Gigi

Menjadi anggota Tim Penilai

Jabatan Fungsional Perawat Gigi,
sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota Tahun
Memperoleh penghargaan/tanda
E
jasa Satyalancana Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun Piagam
2 20 (dua puluh) tahun Piagam
3 10 (sepuluh) tahun Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak
sesuai dalam bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) Ijazah

2 Sarjana (S1)/Diploma IV Ijazah

3 Magister (S2) Ijazah

4 Doktor (S3) Ijazah

G Pelaksanaan kegiatan penunjang
lainnya
Sebagai koordinator pejabat SK
fungsional Perawat Gigi

Ket: * coret yang tidak perlu Mengetahui :

Kepala
……………………………
……………………
……………………………
……………………………
NIP: ……..