Tabel 3.

Butir Kegiatan Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut Jenjang Penyelia

No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
1 Melakukan penyusunan Melakukan kegiatan penyusunan Dokumen rencana Rencana kerja bulanan yang
rencana kerja bulanan rancangan kegiatan individu yang kerja bulanan ditandatangani oleh Terapis
akan dilaksanakan selama satu bulan Gigi dan Mulut tersebut serta
kedepan di fasyankes tempatnya atasan langsung
bekerja
2 Melakukan penyusunan Melakukan kegiatan penyusunan Dokumen rencana Rencana kerja tahunan yang
rencana kerja tahunan rancangan kegiatan individu yang kerja tahunan dilengkapi matrik yang
akan dilaksanakan selama satu tahun ditandatangani oleh atasan
di fasyankes tempatnya bekerja langsung
3 Melakukan penyusunan melakukan kegiatan menyusun dan Dokumen hasil Dokumen penyusunan dan
dan pengajuan mengajukan permintaan kebutuhan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat
kebutuhan obat dan alat, obat dan bahan kesehatan gigi pengajuan kebutuhan dan bahan berupa lembar
bahan tahunan dalam waktu satu tahun kedepan yang obat dan bahan ceklis yang ditandatangani
meliputi pengisian formulir pengajuan, tahunan
persetujuan penanggung jawab klinik,
dan penyerahan form pengajuan
kepada bagian farmasi
4 Melakukan pengelolaan melakukan kegiatan memantau Dokumen hasil Dokumen pengelolaan
permintaan kebutuhan pelaksanaan permintaan kebutuhan pengelolaan permintaan kebutuhan obat

1
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
alat, obat dan bahan alat, obat dan bahan dari mulai permintaan dan bahan berupa lembar
bulanan proses persiapan, pelaksanaan kebutuhan obat dan ceklis yang ditandatangani
pengajuan, dan evaluasi pengajuan bahan bulanan
alat, obat dan bahan kesehatan gigi
selama satu bulan kedepan
5 Melakukan pre membuat catatan atau notulen atas Laporan hasil pre Laporan hasil pre conference
conference dan post hasil pelaksanaan koordinasi yang conference dan post dan post conference berupa
conference dalam telah dilakukan, serta melaporkannya conference dalam notulen dan daftar hadir
rangka pengelolaan kepada pihak terkait dan atau atasan rangka pengelolaan
pengendalian mutu langsung pengendalian mutu
pelayanan asuhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan
mulut mulut
6 Melakukan analisis dan kegiatan memutuskan langkah Laporan hasil analisis Laporan hasil analisis
penanganan keluhan pemecahan masalah keluhan dan penanganan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pelanggan dan menyampaikan keluhan pelanggan pelanggan yang di
pengelolaan kepada yang pelanggan yang dalam rangka tandatangani atasan
pengendalian mutu bersangkutan serta membuat pengelolaan
pelayanan asuhan catatan/laporan tertulis dan pengendalian mutu
kesehatan gigi dan melaporkannya kepada atasan pelayanan asuhan

2
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
mulut langsung atau unit terkait kesehatan gigi dan
mulut
7 Melakukan pengelolaan melakukan kegiatan mengelola limbah Dokumen hasil Lembar ceklis pengawasan
limbah medis dalam medis gigi baik infeksius maupun non pengelolaan limbah pengelolaan limbah medis
rangka pengendalian infeksius di fasyankes sesuai dengan medis dalam rangka yang ditandatangani atasan
infeksi pada pelayanan standar yang ditetapkan agar tidak pengendalian infeksi langsung
asuhan kesehatan gigi terjadi infeksi silang pada pelayanan
dan mulut asuhan kesehatan
gigi dan mulut
8 Melakukan pengawasan melakukan kegiatan melakukan Laporan hasil Lembar ceklis pengawasan
sterilisasi alat dan bahan sterilisasi/ menghilangkan semua pengawasan Sterilisasi yang
dalam rangka mokroorganisma (bakteri, virus, sterilisasi alat dan ditandatangani atasan
pengendalian infeksi fungi,dan parasit) yang terdapat pada bahan dalam rangka langsung
pada pelayanan asuhan alat kesehatan gigi (kritis, semi kritis pengendalian infeksi
kesehatan gigi dan dan non kritis) dengan menggunakan pada pelayanan
mulut alat sterilisator sesuai standar dengan asuhan kesehatan
tujuan mencegah terjadinya infeksi gigi dan mulut
silang serta alat dan bahan kesehatan
gigi dapat terpelihara dengan baik dan
selalu dalam keadaaan siap pakai

3
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
9 Melakukan pengawasan melakukan kegiatan mengawasi Dokumen hasil Lembar ceklis pengawasan
penggunaan APD dalam pelaksanaan hygiene sanitasi pengawasan penggunaan APD yang
rangka pengendalian ruangan, agar sesuai dengan standar pengunaan APD ditandatangani atasan
infeksi pada pelayanan yang ditetapkan sehingga ruangan langsung
asuhan kesehatan gigi pelayanan kesehatan gigi menjadi
dan mulut steril dan siap untuk digunakan
10 Melaksanakan evaluasi mengevaluasi penyuluhan dari proses Laporan evaluasi Laporan hasil evaluasi
tahunan pelayanan persiapan dan pelaksanaan, sehingga tahunan pelayanan tahunan yang di tandatangani
kesehatan gigi dan tujuan penyuluhan dapat tercapai kesehatan gigi dan atasan
mulut dengan baik mulut
11 Melakukan pengkajian kegiatan mempersiapkan alat dan Dokumen hasil Logbook hasil pengkajian
kesehatan gigi dan bahan serta melakukan pemeriksaan pengkajian/penelusur terdiri dari pemeriksaan
mulut pada pasien di gigi dan mulut pasien baik extra oral an kesehatan gigi dan subjektif, vital sign dan objektif
pelayanan tingkat dasar maupun intra oral yang ditujukan mulut yang dilengkapi catatan
dan rujukan untuk mengidentifikasi adanya harian dengan komposisi 1:10
masalah/potensi masalah kesehatan klien yang di tandatangani
gigi dan mulut di pelayanan tingkat atasan
dasar dan rujukan dengan
menggunakan alat diagnosa
sederhana

4
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
12 Melakukan penjaringan kegiatan menganalisis hasil Dokumen hasil Lembar ceklis analisis hasil
kesehatan gigi dan penjaringan kesehatan yang dilakukan penjaringan penjaringan yang di
mulut pada individu/ di pada individu/ kelompok sekolah kesehatan gigi dan tandatangani atasan
kelompok/ masyarakat mulut pada individu /
kelompok/
masyarakat
13 Melakukan evaluasi dan melakukan kegiatan mengevaluasi, Dokumen hasil lembar pemeriksaan oral
analisis hasil menganalisis dan menyimpulkan hasil pemeriksaan Oral higiene
pemeriksaan Oral pemeriksaan Oral Hygiene Hygiene
Hygiene
14 Melakukan memeriksa dan menghitung gigi tetap Dokumen hasil lembar pemeriksaan oral
penghitungan yang perlu ditambal dibandingkan penghitungan higiene Retorative Treatment
Requirement Treatment dengan jumlah angka pengalaman Retorative Treatment Index (RTI)
Index (RTI); karies gigi, dengan tujuan Index (RTI)
mendapatkan gambaran kebutuhan
perawatan
15 Melaksanakan analisis pelaksanaan menegakkan Dokumen hasil Logbook Dokumen hasil
masalah/diagnosis diagnosa/masalah kesehatan gigi dan analisis masalah/ analisis diagnosa/masalah
asuhan kesehatan gigi mulut pada individu, kelompok/ diagnosis pelayanan kesehatan gigi dan mulut
dan mulut berdasarkan masyarakat yang dilakukan untuk asuhan kesehatan berdasarkan hasil pengkajian

5
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
hasil pengkajian pada menentukan rencana perawatan dan gigi dan mulut pada individu, kelompok/
individu/ kelompok/ atau kepentingan rujukan pada kasus masyarakat
masyarakat berat misal karies mencapai pulpa/
gigi mengalami kelainan periodontal
16 Melakukan penyusunan menentukan rencana perawatan dan Dokumen hasil Logbook Dokumen hasil
rencana pelayanan atau kepentingan rujukan pada penyusunan rencana penyusunan rencana
asuhan kesehatan gigi tindakan berat misal pencabutan gigi pelayanan asuhan pelayanan asuhan kesehatan
dan mulut pada individu/ tetap akar tunggal kesehatan gigi dan gigi dan mulut
kelompok/ masyarakat mulut
17 Melakukan kegiatan memberikan saran, nasehatdan Dokumen hasil Loogbook dokumen hasil
komunikasi therapeutik instruksi dalam rangka membantu komunikasi komunikasi theurapeutik pada
pada intervensi klinis penyembuhan pasien dan theurapeutik pada intervensi klinis dengan
dengan kompleksitas memecahkan masalah kesehatan gigi intervensi klinis kompleksitas tingkat berat
tingkat berat dan mulut pada pasien pada kasus dengan kompleksitas
berat, seperti karies mencapai pulpa/ tingkat berat
gigi mengalami kelainan periodontal

6
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
18 Melakukan pembersihan membersihkan atau membuang Dokumen hasil Logbook pelaksanaan
karang gigi karang gigi yang melekat pada pelaksanaan pembersihan karang gigi
permukaan gigi pasien dengan pembersihan karang dengan score OHIS buruk
kalkulus supra dan sub gingival gigi
kalkulus dengan score OHIS buruk

19 Melaksanakan kegiatan adalah melakukan tindakan asuhan Dokumen hasil Logbook hasil kegiatan
kolaboratif pada kesehatan gigi dan mulut pada saat kegiatan kolaborasi kolaborasi pelayanan
tindakan medik dasar berkolaborasi dengan dokter gigi pelayanan kesehatan kesehatan gigi dan mulut
gigi di fasyankes umum atau terapis gigi dan mulut gigi dan mulut
dengan pangkat/jenjang lebih tinggi
secara sistematis pada kasus berat
seperti Perawatan saluran akar,
pencabutan gigi tetap lebih dari satu
akar, pencabutan gigi dengan penyulit
20 Membuat alat peraga membuat/mempersiapkan alat peraga Alat peraga untuk Alat peraga untuk kesehatan
untuk kesehatan gigi yang tepat untuk digunakan dalam kesehatan gigi dan gigi dan mulut
dan mulut; pelaksanaan penyuluhan sesuai mulut
metode yang ditetapkan

7
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
21 Melakukan kegiatan memberikan bimbingan dan konsultasi Laporan hasil Rekap hasil konsultasi
konsultasi pada kasus kesehatan gigi dan mulut pada pasien konsultasi pada kasus
berat dari tenaga yang dirujuk dari tenaga kesehatan berat dari tenaga
kesehatan lain lain pada kasus berat, seperti karies kesehatan lain
mencapai pulpa/ kelainan periodontal
22 Melakukan pembinaan melakukan pelaksanaan dan Dokumen hasil laporan hasil pembinaan dan
dan evaluasi program pembinaan program Usaha Kesehatan pembinaan dan evaluasi program Usaha
Usaha Kesehatan Gigi Gigi Masyarakat (UKGM), yaitu upaya evaluasi program Kesehatan Gigi Masyarakat
Masyarakat (UKGM) peningkatan kesehatan yang ditujukan Usaha Kesehatan (UKGM)
bagi kelompok/masyarakat seperti Gigi Masyarakat
pada kelompok usia TK/ RA/ PAUD, (UKGM)
kelompok masyarakat di posyandu
dan posbindu
23 Melaksanakan melakukan tindakan penutupan lubang Dokumen hasil logbook hasil penambalan
penambalan sementara gigi yang terkena karies pada dua penambalan sementara 2 (dua) Bidang
2 (dua) Bidang bidang gigi dengan menggunakan sementara 2 (dua)
bahan tambalan sementara sesuai Bidang
dengan standar operassional prosedur
dengan tujuan untuk mengembalikan
bentuk gigi seperti semula dan

8
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
mencegah kerusakan lebih lanjut
24 Melakukan pencabutan melakukan pencabutan gigi sulung Dokumen hasil logbook hasil pencabutan gigi
gigi sulung dengan dengan menggunakan infiltrasi pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi
infiltrasi anastesi anastesi yang bertujuan untuk sulung dengan anastesi
memberi jalan bagi tumbuhnya gigi infiltrasi anastesi
permanen
25 Melakukan evaluasi dan Mencatat dan menilai hasil Dokumen hasil Laporan hasil evaluasi dan
dokumentasi asuhan pelaksanaan pelayanan asuhan evaluasi dan dokumentasi asuhan
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan mulut pada kasus dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut
mulut berat, seperti karies mencapai pulpa kesehatan gigi dan
dan kelainan periodontal mulut
26 Melakukan kegiatan mengkonsultasikan pasien dengan Lembar rujukan rekap hasil rujukan kesehatan
pemeriksaan dan kasus berat, seperti pasien dengan kesehatan gigi dan gigi dan mulut pada kasus
analisis untuk indikasi pencabutan gigi tetap bukan mulut berat
memberikan rujukan akar tunggal kepada tenaga
kesehatan gigi dan kesehatan lain yang lebih kompeten
mulut pada kasus berat untuk dilakukan penanganan lebih
lanjut
27 Melaksanakan adalah pelaksanaan penanganan awal Laporan hasil logbook hasil
penatalaksanaan pada pasien kedaruratan gigi dan penatalaksanaan penatalaksanaan kegawat

9
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
kegawat daruratan pada mulut sebelum mendapat penanganan kegawat daruratan daruratan pada kasus berat
kasus berat kesehatan lebih lanjut pada kasus berat, seperti pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut
gigi dan mulut pasien dengan fraktur maksilaris dan kesehatan gigi dan
mandibula mulut

10
11