Anda di halaman 1dari 60

Tabel 1.

Butir Kegiatan Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut Jenjang Terampil

No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
1 Melakukan penyusunan kegiatan mengumpulkan data/bahan Dokumen rencana Rencana kerja bulanan yang
rencana kerja bulanan untuk penyusunan rancangan kegiatan kerja bulanan ditandatangani oleh Terapis
individu yang akan dilaksanakan Gigi dan Mulut tersebut serta
selama satu bulan kedepan di atasan langsung
fasyankes tempatnya bekerja
2 Melakukan penyusunan kegiatan mengumpulkan data/bahan Dokumen rencana Rencana kerja tahunan yang
rencana kerja tahunan untuk penyusunan rancangan kegiatan kerja tahunan dilengkapi matrik yang
individu yang akan dilaksanakan ditandatangani oleh atasan
selama satu tahun di fasyankes langsung
tempatnya bekerja
3 Melakukan inventarisasi melakukan kegiatan mencatat nama, Lembar ceklis hasil ceklis hasil inventarisasi alat
alat pelayanan asuhan jumlah dan kondisi alat-alat kesehatan inventarisasi alat kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan gigi berdasarkan jenisnya ke dalam kesehatan gigi dan yang ditandatangani oleh
mulut buku inventaris serta memisahkan alat mulut atasan langsung
yang dalam kondisi tidak layak
pakai/rusak
4 Melakukan inventarisasi melakukan kegiatan mencatat nama, Lembar ceklis hasil ceklis hasil inventarisasi obat
obat dan bahan jumlah obat dan bahan kesehatan gigi inventarisasi obat dan dan bahan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan sesuai jenisnya, memeriksa kondisi bahan kesehatan gigi mulut yang ditandatangani

1
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
mulut obat dan bahan, memisahkan obat dan dan mulut oleh atasan langsung
bahan yang tidak dapat digunakan
serta mencatatnya ke dalam buku
inventaris/ kartu kendali
5 Melakukan persiapan melakukan kegiatan penyiapan Lembar ceklis ceklis persiapan ruangan
ruangan pelayanan ruangan pelayanan, dari kebersihan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan
asuhan kesehatan gigi dan kesterilannya sehingga ruangan pelayanan asuhan gigi dan mulut yang
dan mulut klinik gigi siap untuk digunakan (setiap kesehatan gigi dan ditandatangani oleh atasan
enam bulan) mulut langsung
6 Melakukan persiapan melakukan kegiatan menyiapkan Lembar ceklis ceklis persiapan
instrument/ alat untuk instrumen/alat-alat kesehatan gigi persiapan instrumen/alat pelayanan
pelayanan asuhan (kritis/semi kritis/non kritis) yang akan instrumen/alat untuk asuhan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan dipergunakan dalam pelayanan sesuai pelayanan asuhan mulut yang ditandatangani
mulut dengan tindakan yang akan dilakukan kesehatan gigi dan oleh atasan langsung
mulut
7 Melakukan persiapan melakukan kegiatan menyiapkan Dokumen persiapan Dokumen persiapan
dokumen untuk dokumen pasien berupa buku rekam pelayanan asuhan pelayanan asuhan kesehatan
pelayanan asuhan medis, catatan keperawatan, termasuk kesehatan gigi dan gigi dan mulut sesuai standar
kesehatan gigi dan juga melakukan pemanggilan pasien mulut
mulut
8 Melakukan pre kegiatan mempersiapkan pelaksanaan Laporan hasil pre Laporan hasil pre conference

2
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
conference dan post koordinasi (diskusi kecil sebelum/ conference dan post dan post conference berupa
conference dalam setelah pelayanan kesehatan gigi) di conference dalam notulen dan daftar hadir
rangka pengelolaan fasyankes tempatnya bekerja rangka pengelolaan
pengendalian mutu pengendalian mutu
pelayanan asuhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan
mulut mulut
9 Melakukan analisis kegiatan menampung dan menggali Laporan hasil analisis Laporan hasil analisis
dan penanganan permasalahan dan keluhan pelanggan dan penanganan penanganan keluhan
keluhan pelanggan atas pelayanan kesehatan yang keluhan pelanggan pelanggan yang di
dalam rangka diterimanya dalam rangka tandatangani atasan
pengelolaan pengelolaan
pengendalian mutu pengendalian mutu
pelayanan asuhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan
mulut mulut
10 Melakukan sterilisasi melakukan kegiatan melakukan Lembar ceklis ceklis sterilisasi alat dalam
alat dalam rangka sterilisasi/ menghilangkan semua sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi
pengendalian infeksi mokroorganisme (bakteri, virus, rangka pengendalian asuhan kesehatan gigi dan
asuhan kesehatan gigi fungi,dan parasit) yang terdapat pada infeksi asuhan mulut yang di tandatangani

3
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
dan mulut alat kesehatan gigi (kritis, semi kritis kesehatan gigi dan oleh atasan
dan non kritis) dengan menggunakan mulut
alat sterilisator sesuai standar dengan
tujuan mencegah terjadinya infeksi
silang serta alat kesehatan gigi dapat
terpelihara dengan baik dan selalu
dalam keadaaan siap pakai
11 Melakukan sterilisasi melakukan kegiatan melakukan Lembar ceklis ceklis sterilisasi bahan dalam
bahan dalam rangka sterilisasi/ menghilangkan semua sterilisasi bahan rangka pengendalian infeksi
pengendalian infeksi mokroorganisma (bakteri, virus, dalam rangka asuhan kesehatan gigi dan
asuhan kesehatan gigi fungi,dan parasit) yang terdapat pada pengendalian infeksi mulut yang di tandatangani
dan mulut bahan yang akan dipergunakan untuk asuhan kesehatan oleh atasan
pelayanan dengan menggunakan alat gigi dan mulut
sterilisator kering dengan tujuan
mencegah terjadinya penularan
infeksi, serta bahan selalu dalam
keadaaan siap pakai (setiaptiga bulan)
12 Melakukan desinfeksi melakukan kegiatan sterilisasi/ Lembar ceklis ceklis desinfeksi dental unit
dental unit dalam desinfeksi (menghilangkan organisme desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian
rangka pengendalian patogen) pada dental unit dengan dalam rangka infeksi asuhan kesehatan gigi

4
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
infeksi asuhan menggunakan cairan sterilisasi pengendalian infeksi dan mulut yang di
kesehatan gigi dan asuhan kesehatan tandatangani oleh atasan
mulut gigi dan mulut
13 Melakukan triase pada melakukan kegiatan memilah kasus Laporan hasil triase rekap hasil triase pada
pelayanan asuhan kesehatan gigi pasien yang di pada pelayanan pelayanan asuhan kesehatan
kesehatan gigi dan sesuaikan dengan keluhan, rujukan, asuhan kesehatan gigi dan mulut
mulut dan berat tidaknya kasus kesehatan gigi dan mulut
gigi pasien sehingga mendapat
penanganan yang tepat dan cepat
14 Melakukan pencatatan melakukan kegiatan mencatat dan Dokumen hasil hasil pencatatan dan
dan pelaporan harian merekapitulasi seluruh hasil pelayanan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan kesehatan yang telah dilakukan pelaporan harian pelayanan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan kedalam buku register khusus, setiap pelaksanaan mulut
mulut hari sehabis pelayanan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
15 Melakukan pengkajian kegiatan melakukan pemeriksaan Dokumen hasil Logbook hasil pengkajian
kesehatan gigi dan pasien berdasarkan keluhan dan pengkajian/penelusur terdiri dari pemeriksaan
mulut di pelayanan riwayat kesehatan gigi dan mulut serta an kesehatan gigi dan subjektif, vital sign dan objektif
tingkat dasar dan kesehatan umumnya (anamnesa) pada mulut yang dilengkapi catatan
rujukan pasien di pelayanan tingkat dasar dan harian dengan komposisi 1:10
rujukan klien yang di tandatangani

5
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
atasan
16 Melakukan penjaringan kegiatan mempersiapkan alat dan Dokumen hasil Lembar ceklis analisis hasil
kesehatan gigi dan bahan untuk pelaksanaan penjaringan penjarinagn penjaringan yang di
mulut pada individu/ kesehatan yang dilakukan di pada kesehatan gigi dan tandatangani atasan
kelompok individu/ kelompok sekolah mulut pada individu /
kelompok
17 Melakukan melakukan kegiatan melakukan Dokumen hasil lembar pemeriksaan oral
pemeriksaan Oral pemeriksaan kebersihan mulut yang pemeriksaan Oral higiene
Hygiene Index (OHI-S) meliputi pemeriksaan debris indek dan Hygiene Index dalam
dalam rangka calculus index sehingga dapat rangka mengetahui
mengetahui status diketahui tingkat kebersihan gigi dan status kebersihan gigi
kebersihan gigi dan mulut pasien dan mulut
mulut
18 Melakukan melakukan pemeriksaan indeks Dokumen hasil lembar hasil pemeriksaan def-
pemeriksaan DEF - T pengalaman karies gigi pada pasien pemeriksaan def-t t
anak-anak/gigi sulung yang terdiri dari
identifikasi adanya kerusakan gigi
(decay), gigi sulung yang merupakan
indikasi pencabutan (extraksi) dan gigi
sulung yang telah ditambal (filling)
dengan menggunakan alat

6
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
pemeriksaan dan mencatat hasil
pemeriksaan dan menghitung jumlah
def pasien
19 Melakukan melakukan pemeriksaan indeks Dokumen hasil lembar hasil pemeriksaan
pemeriksaan DMF - T pengalaman karies gigi pada gigi tetap pemeriksaan DMF-T DMFT
yang terdiri dari identifikasi adanya
kerusakan/karies gigi Decay), gigi tetap
yang hilang/dicabut karena karies
(Missing) dan gigi tetap yang telah
ditambal (Filling) dengan menggunakan
alat pemeriksaan dan mencatat hasil
pemeriksaan dan menghitung jumlah
DMF-T pasien
20 Melaksanakan analisis pelaksanaan menegakkan Dokumen hasil Logbook Dokumen hasil
masalah/diagnosis diagnosa/masalah kesehatan gigi dan analisis masalah/ analisis diagnosa/masalah
asuhan kesehatan gigi mulut pada individu, kelompok/ diagnosis pelayanan kesehatan gigi dan mulut
dan mulut berdasarkan masyarakat yang dilakukan untuk asuhan kesehatan berdasarkan hasil pengkajian
hasil pengkajian pada menentukan rencana perawatan dan gigi dan mulut pada individu, kelompok/
individu, kelompok/ atau kepentingan rujukan pada kasus masyarakat
masyarakat ringan misal karies mencapai email/

7
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
supra gingival calculus
21 Melakukan penyusunan menentukan rencana perawatan dan Dokumen hasil Logbook Dokumen hasil
rencana pelayanan atau kepentingan rujukan pada penyusunan rencana penyusunan rencana
asuhan kesehatan gigi tindakan sederhana misal penambalan pelayanan asuhan pelayanan asuhan kesehatan
dan mulut pada satu bidang dan supra gingival calculus kesehatan gigi dan gigi dan mulut
individu, kelompok/ mulut
masyarakat
22 Melakukan kegiatan memberikan saran, nasehat dan Dokumen hasil Loogbook dokumen hasil
komunikasi therapeutik instruksi dalam rangka membantu komunikasi komunikasi theurapeutik pada
pada intervensi klinis penyembuhan pasien dan theurapeutik intervensi klinis dengan
dengan kompleksitas memecahkan masalah kesehatan gigi kompleksitas tingkat ringan
tingkat ringan dan mulut pada pasien dengan kasus
ringan, seperti karies mencapai email/
supra gingival calculus
23 Melakukan membersihkan atau membuang karang Dokumen hasil Logbook pelaksanaan
pembersihan karang gigi yang melekat pada permukaan gigi pelaksanaan pembersihan karang gigi
gigi pasien dengan kalkulus supra gingival pembersihan karang dengan score OHIS sedang
dengan score OHIS sedang gigi
24 Melakukan perawatan melakukan tindakan asuhan Dokumen hasil logbook hasil pelaksanaan
luka non post op keperawatan gigi pada luka yang pelaksanaan perawatan luka non post
rongga mulut bukan merupakan tindakan operasi di perawatan luka non operasi

8
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
rongga mulut seperti perawatan abses post operasi
dan lain-lain
25 Melaksanakan kegiatan adalah melakukan tindakan asuhan Dokumen hasil Logbook hasil kegiatan
kolaboratif pada kesehatan gigi dan mulut pada saat kegiatan kolaborasi kolaborasi pelayanan
tindakan medik dasar berkolaborasi dengan dokter gigi umum pelayanan kesehatan kesehatan gigi dan mulut
gigi di fasyankes atau terapis gigi dan mulut dengan gigi dan mulut
pangkat/jenjang lebih tinggi secara
sistematis pada kasus ringan seperti
scaling, penambalan sementara,
pencabutan gigi sulung derajat 3 dan 4.
26 Membimbing membimbing sikat gigi yang dilakukan Laporan hasil hasil pelaksanaan sikat gigi
pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok dengan tujuan pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok
pada individu/ melatih sasaran agar dapat menyikat pada individu/ dengan adanya daftar hadir
kelompok gigi yang baik dan benar serta kelompok peserta
meningkatkan kebersihan gigi dan
mulut
27 Melakukan kegiatan memberikan bimbingan dan konsultasi Laporan hasil logbook hasil analisis
konsultasi pada kasus kesehatan gigi dan mulut pada pasien analisis konsultasi konsultasi pada kasus ringan
ringan dari tenaga yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain pada kasus ringan dari tenaga kesehatan lain
kesehatan lain pada kasus ringan seperti karies dari tenaga
mencapai email/ supra gingival kesehatan lain

9
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
calculus
28 Melakukan evaluasi Mencatat dan menilai hasil Dokumen hasil Laporan hasil evaluasi dan
dan dokumentasi pelaksanaan pelayanan asuhan evaluasi dan dokumentasi asuhan
asuhan kesehatan gigi kesehatan gigi dan mulut pada kasus dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut
dan mulut ringan, seperti karies mencapai email kesehatan gigi dan
dan supra gingival calculus mulut
29 Melakukan kegiatan mengkonsultasikan pasien dengan Lembar rujukan rekap hasil rujukan kesehatan
pemeriksaan dan kasus ringan, seperti pasien dengan kesehatan gigi dan gigi dan mulut pada kasus
analisis untuk indikasi perawatan pulpa kepada mulut ringan
memberikan rujukan tenaga kesehatan lain yang lebih
kesehatan gigi dan kompeten untuk dilakukan penanganan
mulut pada kasus lebih lanjut
ringan
30 Melaksanakan adalah pelaksanaan penanganan awal Laporan hasil logbook hasil
penatalaksanaan pada pasien kedaruratan gigi dan mulut penatalaksanaan penatalaksanaan kegawat
kegawat daruratan sebelum mendapat penanganan lebih kegawat daruratan daruratan pada kasus ringan
pada kasus ringan lanjut pada kasus ringan, seperti kesehatan gigi dan mulut
pasien dengan rasa sakit hebat akibat
penyakit pulpa dan periodontitis

10
Tabel 2. Butir Kegiatan Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut Jenjang Mahir

No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
1 Melakukan penyusunan kegiatan menganalisis data/bahan Dokumen rencana Rencana kerja bulanan yang
rencana kerja bulanan untuk penyusunan rancangan kegiatan kerja bulanan ditandatangani oleh Terapis
individu yang akan dilaksanakan Gigi dan Mulut tersebut serta
selama satu bulan kedepan di atasan langsung
fasyankes tempatnya bekerja
2 Melakukan penyusunan kegiatan menganalisis data/bahan Dokumen rencana Rencana kerja tahunan yang
rencana kerja tahunan untuk penyusunan rancangan kegiatan kerja tahunan dilengkapi matrik yang
individu yang akan dilaksanakan ditandatangani oleh atasan
selama satu tahun di fasyankes langsung
tempatnya bekerja
3 Melakukan penyusunan melakukan kegiatan menyusun dan Dokumen hasil hasil penyusunan dan
dan pengajuan mengajukan permintaan kebutuhan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat
kebutuhan obat dan alat, obat dan bahan kesehatan gigi pengajuan kebutuhan dan bahan bulanan yang
bahan bulanan dalam waktu satu tahun kedepan yang obat dan bahan ditandatangani oleh atasan
meliputi pengisian formulir pengajuan, bulanan langsung
persetujuan penanggung jawab klinik,
dan penyerahan form pengajuan
kepada bagian farmasi
4 Melakukan persiapan melakukan kegiatan menyiapkan obat Lembar ceklis ceklis persiapan obat dan

11
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
obat dan bahan untuk dan bahan yang akan dipergunakan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan
pelayanan asuhan dalam pelayanan kesehatan gigi dan bahan untuk asuhan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan mulut
mulut kesehatan gigi dan
mulut
5 Melakukan pre kegiatan mengikuti pelaksanaan Laporan hasil pre Laporan hasil pre conference
conference dan post koordinasi (diskusi kecil sebelum/ conference dan post dan post conference berupa
conference dalam setelah pelayanan kesehatan gigi) di conference dalam notulen dan daftar hadir
rangka pengelolaan fasyankes tempatnya bekerja rangka pengelolaan
pengendalian mutu pengendalian mutu
pelayanan asuhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan
mulut mulut
6 Melakukan analisis dan kegiatan mengkaji dan menganalisis Laporan hasil analisis Laporan hasil analisis
penanganan keluhan kemungkinan penyebab-penyebab dan penanganan penanganan keluhan
pelanggan dalam permasalahan dan keluhan pelanggan keluhan pelanggan pelanggan yang di
rangka pengelolaan serta berbagai alternatif pemecahan dalam rangka tandatangani atasan
pengendalian mutu masalahnya pengelolaan
pelayanan asuhan pengendalian mutu
kesehatan gigi dan pelayanan asuhan
mulut kesehatan gigi dan

12
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
mulut
7 Melakukan melakukan kegiatan mengawasi Lembar ceklis sanitasi ceklis sanitasi ruangan yang
pengawasan hygiene pelaksanaan hygiene sanitasi ruangan, ruangan di tandatangani atasan
sanitasi ruangan dalam agar sesuai dengan standar yang
rangka pengendalian ditetapkan sehingga ruangan
infeksi pada pelayanan pelayanan kesehatan gigi menjadi steril
asuhan kesehatan gigi dan siap untuk digunakan
dan mulut
8 Melakukan pencatatan melakukan kegiatan menganalisis hasil Dokumen pencatatan pencatatan dan pelaporan
dan pelaporan bulanan rekapitulasi pelayanan kesehatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan harian, serta merangkumnya menjadi bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan laporan bulanan sesuai format yang pelayanan kesehatan mulut
mulut telah ditetapkan gigi dan mulut
9 Melakukan pengkajian kegiatan mempersiapkan alat dan Dokumen hasil Logbook hasil pengkajian
kesehatan gigi dan bahan serta melakukan pengkajian/penelusur terdiri dari pemeriksaan
mulut di pelayanan pemeriksaan/pengukuran tensi darah, an kesehatan gigi dan subjektif, vital sign dan objektif
tingkat dasar dan pernafasan, nadi dan suhu sebelum mulut di pelayanan yang dilengkapi catatan
rujukan dilakukan tindakan pada gigi dan tingkat dasar dan harian dengan komposisi 1:10
mulutnya pada pasien di pelayanan rujukan klien yang di tandatangani
tingkat dasar dan rujukan atasan
10 Melakukan penjaringan pengumpulan data kesehatan melalui Dokumen hasil Lembar ceklis hasil

13
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
kesehatan gigi dan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut penjarinagn penjaringan yang di
mulut pada individu/ sesuai format yang telah ditentukan kesehatan gigi dan tandatangani atasan
kelompok/ masyarakat yang dilakukan pada individu/ mulut pada individu /
kelompok sekolah kelompok/
masyarakat
11 Melakukan rekapitulasi merekap semua hasil pemeriksaan Dokumen rekapitulasi rekapitulasi hasil penjaringan
hasil penjaringan penjaringan sehingga didapatkan suatu hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan informasi tentang status kesehatan gigi kesehatan gigi dan yang di tandatangani atasan
mulut dan mulut individu/ kelompok sekolah mulut

12 Melakukan melakukan pengukuran kondisi Dokumen lembar pemeriksaan CPITN


pemeriksaan jaringan periodontal pada pemeriksaan CPITN
Community Perodontal kelompok/masyarakat serta penentuan
Index for Treatment kebutuhan perawatannya dengan
Needs (CPITN) menggunakan alat khusus yaitu
periodontal probe dan mencatat hasil
pemeriksaan dan menghitung jumlah
CPITN kelompok / masyarakat

14
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
13 Melakukan memeriksa dan menghitung gigi tetap Dokumen hasil lembar pemeriksaan
penghitungan yang sudah ditambal dibandingkan penghitungan Performance Treatment Index
Performance Treatment dengan jumlah angka pengalaman Performance (PTI)
Indeks (PTI) karies gigi, dengan tujuan Treatment Index (PTI)
mendapatkan gambaran motivasi
pasien untuk menambal gigi
14 Melaksanakan analisis pelaksanaan menegakkan Dokumen hasil Logbook Dokumen hasil
masalah/diagnosis diagnosa/masalah kesehatan gigi dan analisis masalah/ analisis diagnosa/masalah
asuhan kesehatan gigi mulut pada individu, kelompok/ diagnosis pelayanan kesehatan gigi dan mulut
dan mulut berdasarkan masyarakat yang dilakukan untuk asuhan kesehatan berdasarkan hasil pengkajian
hasil pengkajian pada menentukan rencana perawatan dan gigi dan mulut pada individu, kelompok/
individu, kelompok/ atau kepentingan rujukan pada kasus masyarakat
masyarakat sedang misal karies mencapai dentin/
sub gingival calculus
15 Melakukan penyusunan menentukan rencana perawatan dan Dokumen hasil Logbook Dokumen hasil
rencana pelayanan atau kepentingan rujukan pada penyusunan rencana penyusunan rencana
asuhan kesehatan gigi tindakan sedang misal penambalan 2 pelayanan asuhan pelayanan asuhan kesehatan
dan mulut pada bidang dan sub gingival calculus kesehatan gigi dan gigi dan mulut
individu, kelompok/ mulut
masyarakat
16 Melakukan kegiatan memberikan saran, nasehatdan Dokumen hasil Loogbook dokumen hasil

15
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
komunikasi therapeutik instruksi dalam rangka membantu komunikasi komunikasi theurapeutik pada
pada intervensi klinis penyembuhan pasien dan theurapeutik pada intervensi klinis dengan
dengan kompleksitas memecahkan masalah kesehatan gigi intervensi klinis kompleksitas tingkat berat
tingkat sedang dan mulut pada pasien dengan kasus dengan kompleksitas
sedang, seperti karies mencapai tingkat sedang
dentin/ sub gingival calculus
17 Melakukan aplikasi fluor melakukan pengolesan fluor pada gigi Dokumen hasil logbook hasil aplikasi fluor
sesuai dengan standar prosedur aplikasi fluor
operasional yang telah ditetapkan
dengan tujuan untuk mencegah
terjadinya karies
18 Melakukan fissure melakukan tindakan menutup fissure Dokumen hasil logbook hasil pelaksanaan
sealant yang dalam pada gigi pasien sesuai pelaksanaan fissure fissure sealant
dengan standar prosedur operasional sealant
yang telah ditetapkan dengan tujuan
untuk mencegah terjadinya karies
19 Melakukan penambalan melakukan tindakan menutup lubang Dokumen hasil logbook hasil pelaksanaan
dengan metode karies dengan menggunakan bahan pelaksanaan penambalan ART
Atraumatic Restorative sesuai standar untuk mengembalikan penambalan ART
Treatment (ART) bentuk gigi seperti semula dimana
proses penumpatan tanpa

16
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
menggunakan mesin
20 Melakukan membersihkan atau membuang karang Dokumen hasil Logbook pelaksanaan
pembersihan karang gigi yang melekat pada permukaan gigi pelaksanaan pembersihan karang gigi
gigi pasien dengan kalkulus supra dan sub pembersihan karang dengan score OHIS sedang
gingival kalkulus dengan score sedang gigi

21 Melaksanakan kegiatan adalah melakukan tindakan asuhan Dokumen hasil Logbook hasil kegiatan
kolaboratif pada kesehatan gigi dan mulut pada saat kegiatan kolaborasi kolaborasi pelayanan
tindakan medik dasar berkolaborasi dengan dokter gigi umum pelayanan kesehatan kesehatan gigi dan mulut
gigi di fasyankes atau terapis gigi dan mulut dengan gigi dan mulut
pangkat/jenjang lebih tinggi secara
sistematis pada kasus sedang seperti
penambalan permanen, pencabutan
gigi sulung, pencabutan gigi tetap akar
tunggal
22 Melaksanakan kegiatan memberikan pengetahuan kesehatan Laporan hasil Bahan penyuluhan dan daftar
promosi kesehatan gigi gigi dan mulut pada individu/ kelompok/ kegiatan kesehatan hadir peserta
dan mulut pada masyarakat dengan tujuan agar gigi dan mulut pada
individu/ kelompok/ mempunyai kemampuan dan individu/ kelompok/
masyarakat kebiasaan berperilaku hidup bersih dan masyarakat
sehat dalam bidang kesehatan gigi dan

17
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
mulut
23 Melakukan kegiatan memberikan bimbingan dan konsultasi Dokumen hasil Rekap hasil konsultasi
konsultasi pada kasus kesehatan gigi dan mulut pada pasien konsultasi pada kasus
sedang dari tenaga yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain sedang dari tenaga
kesehatan lain pada kasus sedang, seperti karies kesehatan lain
mencapai dentin/ sub gingival calculus

24 Melakukan pembinaan melakukan pelaksanaan dan Dokumen hasil laporan hasil pembinaan dan
dan evaluasi program pembinaan program Usaha Kesehatan pembinaan dan evaluasi program Usaha
Usaha Kesehatan Gigi Gigi Sekolah (UKGS) yang meliputi evaluasi program Kesehatan Gigi Sekolah
Sekolah (UKGS) kegiatan pemeriksaan kesehatan gigi Usaha Kesehatan (UKGS)
anak sekolah dalam rangka Gigi Sekolah (UKGS)
pengumpulan data dasar, penyuluhan
kesehatan gigi, pencegahan dan
perlindungan khusus serta rujukan bagi
kasus yang memerlukan
pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut
25 Melaksanakan melakukan tindakan penutupan lubang Dokumen hasil logbook hasil pelaksanaan
penambalan sementara gigi yang terkena karies pada satu pelaksanaan penambalan sementara 1
1 (satu) Bidang bidang gigi dengan menggunakan penambalan (satu) bidang
bahan tambalan sementara sesuai sementara 1 (satu)

18
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
dengan standar operasional prosedur bidang
dengan tujuan untuk mengembalikan
bentuk gigi seperti semula dan
mencegah kerusakan lebih lanjut
26 Melakukan pencabutan melakukan pelaksanaan pencabutan Dokumen hasil logbook hasil pelaksanaan
gigi sulung dengan gigi sulung dengan menggunakan pelaksanaan pencabutan gigi sulung
topikal anastesi bahan topikal anestesi dengan tujuan pencabutan gigi dengan topikal anastesi
untuk memberikan jalan bagi sulung dengan topikal
tumbuhnya gigi permanen anastesi

27 Melakukan evaluasi Mencatat dan menilai hasil Dokumen hasil Laporan hasil evaluasi dan
dan dokumentasi pelaksanaan pelayanan asuhan asuhan kesehatan dokumentasi asuhan
asuhan kesehatan gigi kesehatan gigi dan mulut pada kasus gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut
dan mulut sedang, seperti karies mencapai dentin
dan sub gingival calculus

28 Melakukan kegiatan mengkonsultasikan pasien dengan Lembar rujukan rekap hasil rujukan kesehatan
pemeriksaan dan kasus sedang, seperti pasien dengan kesehatan gigi dan gigi dan mulut pada kasus
analisis untuk indikasi kelainan periodontal kepada mulut pada kasus sedang
memberikan rujukan tenaga kesehatan lain yang lebih sedang
kesehatan gigi dan kompeten untuk dilakukan penanganan
mulut pada kasus lebih lanjut

19
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
sedang
29 Melaksanakan adalah pelaksanaan penanganan awal Laporan hasil logbook hasil
penatalaksanaan pada pasien kedaruratan gigi dan mulut penatalaksanaan penatalaksanaan kegawat
kegawat daruratan sebelum mendapat penanganan lebih kegawat daruratan daruratan pada kasus berat
pada kasus sedang lanjut pada kasus sedang, seperti pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan pasien dengan perdarahan kesehatan gigi dan
mulut mulut

20
Tabel 3. Butir Kegiatan Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut Jenjang Penyelia

N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
1 Melakukan penyusunan Melakukan kegiatan penyusunan Dokumen rencana Rencana kerja bulanan yang
rencana kerja bulanan rancangan kegiatan individu yang kerja bulanan ditandatangani oleh Terapis
akan dilaksanakan selama satu bulan Gigi dan Mulut tersebut serta
kedepan di fasyankes tempatnya atasan langsung
bekerja
2 Melakukan penyusunan Melakukan kegiatan penyusunan Dokumen rencana Rencana kerja tahunan yang
rencana kerja tahunan rancangan kegiatan individu yang kerja tahunan dilengkapi matrik yang
akan dilaksanakan selama satu tahun ditandatangani oleh atasan
di fasyankes tempatnya bekerja langsung
3 Melakukan penyusunan melakukan kegiatan menyusun dan Dokumen hasil Dokumen penyusunan dan
dan pengajuan mengajukan permintaan kebutuhan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat
kebutuhan obat dan alat, obat dan bahan kesehatan gigi pengajuan kebutuhan dan bahan berupa lembar
bahan tahunan dalam waktu satu tahun kedepan yang obat dan bahan ceklis yang ditandatangani
meliputi pengisian formulir pengajuan, tahunan
persetujuan penanggung jawab klinik,
dan penyerahan form pengajuan
kepada bagian farmasi
4 Melakukan pengelolaan melakukan kegiatan memantau Dokumen hasil Dokumen pengelolaan
permintaan kebutuhan pelaksanaan permintaan kebutuhan pengelolaan permintaan kebutuhan obat

21
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
alat, obat dan bahan alat, obat dan bahan dari mulai permintaan dan bahan berupa lembar
bulanan proses persiapan, pelaksanaan kebutuhan obat dan ceklis yang ditandatangani
pengajuan, dan evaluasi pengajuan bahan bulanan
alat, obat dan bahan kesehatan gigi
selama satu bulan kedepan
5 Melakukan pre membuat catatan atau notulen atas Laporan hasil pre Laporan hasil pre conference
conference dan post hasil pelaksanaan koordinasi yang conference dan post dan post conference berupa
conference dalam telah dilakukan, serta melaporkannya conference dalam notulen dan daftar hadir
rangka pengelolaan kepada pihak terkait dan atau atasan rangka pengelolaan
pengendalian mutu langsung pengendalian mutu
pelayanan asuhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan
mulut mulut
6 Melakukan analisis dan kegiatan memutuskan langkah Laporan hasil analisis Laporan hasil analisis
penanganan keluhan pemecahan masalah keluhan dan penanganan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pelanggan dan menyampaikan keluhan pelanggan pelanggan yang di
pengelolaan kepada yang pelanggan yang dalam rangka tandatangani atasan
pengendalian mutu bersangkutan serta membuat pengelolaan
pelayanan asuhan catatan/laporan tertulis dan pengendalian mutu
kesehatan gigi dan melaporkannya kepada atasan pelayanan asuhan

22
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
mulut langsung atau unit terkait kesehatan gigi dan
mulut
7 Melakukan pengelolaan melakukan kegiatan mengelola limbah Dokumen hasil Lembar ceklis pengawasan
limbah medis dalam medis gigi baik infeksius maupun non pengelolaan limbah pengelolaan limbah medis
rangka pengendalian infeksius di fasyankes sesuai dengan medis dalam rangka yang ditandatangani atasan
infeksi pada pelayanan standar yang ditetapkan agar tidak pengendalian infeksi langsung
asuhan kesehatan gigi terjadi infeksi silang pada pelayanan
dan mulut asuhan kesehatan
gigi dan mulut
8 Melakukan pengawasan melakukan kegiatan melakukan Laporan hasil Lembar ceklis pengawasan
sterilisasi alat dan bahan sterilisasi/ menghilangkan semua pengawasan Sterilisasi yang
dalam rangka mokroorganisma (bakteri, virus, sterilisasi alat dan ditandatangani atasan
pengendalian infeksi fungi,dan parasit) yang terdapat pada bahan dalam rangka langsung
pada pelayanan asuhan alat kesehatan gigi (kritis, semi kritis pengendalian infeksi
kesehatan gigi dan dan non kritis) dengan menggunakan pada pelayanan
mulut alat sterilisator sesuai standar dengan asuhan kesehatan
tujuan mencegah terjadinya infeksi gigi dan mulut
silang serta alat dan bahan kesehatan
gigi dapat terpelihara dengan baik dan
selalu dalam keadaaan siap pakai

23
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
9 Melakukan pengawasan melakukan kegiatan mengawasi Dokumen hasil Lembar ceklis pengawasan
penggunaan APD dalam pelaksanaan hygiene sanitasi pengawasan penggunaan APD yang
rangka pengendalian ruangan, agar sesuai dengan standar pengunaan APD ditandatangani atasan
infeksi pada pelayanan yang ditetapkan sehingga ruangan langsung
asuhan kesehatan gigi pelayanan kesehatan gigi menjadi
dan mulut steril dan siap untuk digunakan
10 Melaksanakan evaluasi mengevaluasi penyuluhan dari proses Laporan evaluasi Laporan hasil evaluasi
tahunan pelayanan persiapan dan pelaksanaan, sehingga tahunan pelayanan tahunan yang di tandatangani
kesehatan gigi dan tujuan penyuluhan dapat tercapai kesehatan gigi dan atasan
mulut dengan baik mulut
11 Melakukan pengkajian kegiatan mempersiapkan alat dan Dokumen hasil Logbook hasil pengkajian
kesehatan gigi dan bahan serta melakukan pemeriksaan pengkajian/penelusur terdiri dari pemeriksaan
mulut pada pasien di gigi dan mulut pasien baik extra oral an kesehatan gigi dan subjektif, vital sign dan objektif
pelayanan tingkat dasar maupun intra oral yang ditujukan mulut yang dilengkapi catatan
dan rujukan untuk mengidentifikasi adanya harian dengan komposisi 1:10
masalah/potensi masalah kesehatan klien yang di tandatangani
gigi dan mulut di pelayanan tingkat atasan
dasar dan rujukan dengan
menggunakan alat diagnosa
sederhana

24
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
12 Melakukan penjaringan kegiatan menganalisis hasil Dokumen hasil Lembar ceklis analisis hasil
kesehatan gigi dan penjaringan kesehatan yang dilakukan penjaringan penjaringan yang di
mulut pada individu/ di pada individu/ kelompok sekolah kesehatan gigi dan tandatangani atasan
kelompok/ masyarakat mulut pada individu /
kelompok/
masyarakat
13 Melakukan evaluasi dan melakukan kegiatan mengevaluasi, Dokumen hasil lembar pemeriksaan oral
analisis hasil menganalisis dan menyimpulkan hasil pemeriksaan Oral higiene
pemeriksaan Oral pemeriksaan Oral Hygiene Hygiene
Hygiene
14 Melakukan memeriksa dan menghitung gigi tetap Dokumen hasil lembar pemeriksaan oral
penghitungan yang perlu ditambal dibandingkan penghitungan higiene Retorative Treatment
Requirement Treatment dengan jumlah angka pengalaman Retorative Treatment Index (RTI)
Index (RTI); karies gigi, dengan tujuan Index (RTI)
mendapatkan gambaran kebutuhan
perawatan
15 Melaksanakan analisis pelaksanaan menegakkan Dokumen hasil Logbook Dokumen hasil
masalah/diagnosis diagnosa/masalah kesehatan gigi dan analisis masalah/ analisis diagnosa/masalah
asuhan kesehatan gigi mulut pada individu, kelompok/ diagnosis pelayanan kesehatan gigi dan mulut
dan mulut berdasarkan masyarakat yang dilakukan untuk asuhan kesehatan berdasarkan hasil pengkajian

25
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
hasil pengkajian pada menentukan rencana perawatan dan gigi dan mulut pada individu, kelompok/
individu/ kelompok/ atau kepentingan rujukan pada kasus masyarakat
masyarakat berat misal karies mencapai pulpa/
gigi mengalami kelainan periodontal
16 Melakukan penyusunan menentukan rencana perawatan dan Dokumen hasil Logbook Dokumen hasil
rencana pelayanan atau kepentingan rujukan pada penyusunan rencana penyusunan rencana
asuhan kesehatan gigi tindakan berat misal pencabutan gigi pelayanan asuhan pelayanan asuhan kesehatan
dan mulut pada individu/ tetap akar tunggal kesehatan gigi dan gigi dan mulut
kelompok/ masyarakat mulut
17 Melakukan kegiatan memberikan saran, nasehatdan Dokumen hasil Loogbook dokumen hasil
komunikasi therapeutik instruksi dalam rangka membantu komunikasi komunikasi theurapeutik pada
pada intervensi klinis penyembuhan pasien dan theurapeutik pada intervensi klinis dengan
dengan kompleksitas memecahkan masalah kesehatan gigi intervensi klinis kompleksitas tingkat berat
tingkat berat dan mulut pada pasien pada kasus dengan kompleksitas
berat, seperti karies mencapai pulpa/ tingkat berat
gigi mengalami kelainan periodontal

26
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
18 Melakukan pembersihan membersihkan atau membuang Dokumen hasil Logbook pelaksanaan
karang gigi karang gigi yang melekat pada pelaksanaan pembersihan karang gigi
permukaan gigi pasien dengan pembersihan karang dengan score OHIS buruk
kalkulus supra dan sub gingival gigi
kalkulus dengan score OHIS buruk

19 Melaksanakan kegiatan adalah melakukan tindakan asuhan Dokumen hasil Logbook hasil kegiatan
kolaboratif pada kesehatan gigi dan mulut pada saat kegiatan kolaborasi kolaborasi pelayanan
tindakan medik dasar berkolaborasi dengan dokter gigi pelayanan kesehatan kesehatan gigi dan mulut
gigi di fasyankes umum atau terapis gigi dan mulut gigi dan mulut
dengan pangkat/jenjang lebih tinggi
secara sistematis pada kasus berat
seperti Perawatan saluran akar,
pencabutan gigi tetap lebih dari satu
akar, pencabutan gigi dengan penyulit
20 Membuat alat peraga membuat/mempersiapkan alat peraga Alat peraga untuk Alat peraga untuk kesehatan
untuk kesehatan gigi yang tepat untuk digunakan dalam kesehatan gigi dan gigi dan mulut
dan mulut; pelaksanaan penyuluhan sesuai mulut
metode yang ditetapkan

27
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
21 Melakukan kegiatan memberikan bimbingan dan konsultasi Laporan hasil Rekap hasil konsultasi
konsultasi pada kasus kesehatan gigi dan mulut pada pasien konsultasi pada kasus
berat dari tenaga yang dirujuk dari tenaga kesehatan berat dari tenaga
kesehatan lain lain pada kasus berat, seperti karies kesehatan lain
mencapai pulpa/ kelainan periodontal
22 Melakukan pembinaan melakukan pelaksanaan dan Dokumen hasil laporan hasil pembinaan dan
dan evaluasi program pembinaan program Usaha Kesehatan pembinaan dan evaluasi program Usaha
Usaha Kesehatan Gigi Gigi Masyarakat (UKGM), yaitu upaya evaluasi program Kesehatan Gigi Masyarakat
Masyarakat (UKGM) peningkatan kesehatan yang ditujukan Usaha Kesehatan (UKGM)
bagi kelompok/masyarakat seperti Gigi Masyarakat
pada kelompok usia TK/ RA/ PAUD, (UKGM)
kelompok masyarakat di posyandu
dan posbindu
23 Melaksanakan melakukan tindakan penutupan lubang Dokumen hasil logbook hasil penambalan
penambalan sementara gigi yang terkena karies pada dua penambalan sementara 2 (dua) Bidang
2 (dua) Bidang bidang gigi dengan menggunakan sementara 2 (dua)
bahan tambalan sementara sesuai Bidang
dengan standar operassional prosedur
dengan tujuan untuk mengembalikan
bentuk gigi seperti semula dan

28
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
mencegah kerusakan lebih lanjut
24 Melakukan pencabutan melakukan pencabutan gigi sulung Dokumen hasil logbook hasil pencabutan gigi
gigi sulung dengan dengan menggunakan infiltrasi pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi
infiltrasi anastesi anastesi yang bertujuan untuk sulung dengan anastesi
memberi jalan bagi tumbuhnya gigi infiltrasi anastesi
permanen
25 Melakukan evaluasi dan Mencatat dan menilai hasil Dokumen hasil Laporan hasil evaluasi dan
dokumentasi asuhan pelaksanaan pelayanan asuhan evaluasi dan dokumentasi asuhan
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan mulut pada kasus dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut
mulut berat, seperti karies mencapai pulpa kesehatan gigi dan
dan kelainan periodontal mulut
26 Melakukan kegiatan mengkonsultasikan pasien dengan Lembar rujukan rekap hasil rujukan kesehatan
pemeriksaan dan kasus berat, seperti pasien dengan kesehatan gigi dan gigi dan mulut pada kasus
analisis untuk indikasi pencabutan gigi tetap bukan mulut berat
memberikan rujukan akar tunggal kepada tenaga
kesehatan gigi dan kesehatan lain yang lebih kompeten
mulut pada kasus berat untuk dilakukan penanganan lebih
lanjut
27 Melaksanakan adalah pelaksanaan penanganan awal Laporan hasil logbook hasil
penatalaksanaan pada pasien kedaruratan gigi dan penatalaksanaan penatalaksanaan kegawat
kegawat daruratan pada mulut sebelum mendapat penanganan kegawat daruratan daruratan pada kasus berat

29
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
kasus berat kesehatan lebih lanjut pada kasus berat, seperti pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut
gigi dan mulut pasien dengan fraktur maksilaris dan kesehatan gigi dan
mandibula mulut

30
Tabel 4. Butir Kegiatan Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut Jenjang Ahli Pertama

N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
1 Melakukan penyusunan kegiatan mengumpulkan data/bahan Dokumen rencana Rencana kerja bulanan yang
rencana kerja bulanan untuk penyusunan rancangan kegiatan kerja bulanan ditandatangani oleh Terapis
fasyankes yang akan dilaksanakan Gigi dan Mulut tersebut serta
selama satu bulan di fasyankes atasan langsung
2 Melakukan penyusunan kegiatan mengumpulkan data/bahan Dukumen rencana Rencana kerja tahunan yang
rencana kerja tahunan untuk penyusunan rancangan kegiatan kerja tahunan dilengkapi matrik yang
fasyankes yang akan dilaksanakan ditandatangani oleh atasan
selama satu tahun di fasyankes langsung
3 Melakukan pengelolaan melakukan kegiatan memantau Dokumen hasil Dokumen pengelolaan
permintaan kebutuhan pelaksanaan permintaan kebutuhan pengelolaan permintaan kebutuhan obat
alat, obat dan bahan alat, obat dan bahan dari mulai proses permintaan dan bahan berupa lembar
tahunan persiapan , pelaksanaan pengajuan, kebutuhan obat dan ceklis yang ditandatangani
dan evaluasi pengajuan alat, obat dan bahan tahunan
bahan kesehatan gigi selama satu
tahun.
4 Melakukan pre kegiatan mengidentifikasi bahan untuk Laporan hasil pre Laporan hasil pre conference
conference dan post dibahas pada pelaksanaan diskusi conference dan post dan post conference berupa
conference dalam kecil sebelum/ setelah pelayanan conference dalam notulen dan daftar hadir
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
rangka pengelolaan kesehatan gigi) di fasyankes rangka pengelolaan
pengendalian mutu tempatnya bekerja pengendalian mutu
pelayanan asuhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan
mulut mulut
5 Melakukan survey melakukan mengumpulkan data Dokumen hasil Dokumen hasil survey berupa
kepuasan pelanggan kuesioner tentang kepuasan survey kepuasan kuesioner yang telah diisi
dalam rangka pelanggan dalam pelayanan pelanggan dalam responden
pengelolaan keperawatan gigi dan mulut rangka pengelolaan
pengendalian mutu pengendalian mutu
pelayanan asuhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan
mulut mulut
6 Melakukan analisis dan kegiatan mengkaji dan menganalisis Laporan hasil Laporan hasil analisis keluhan
penanganan keluhan kemungkinan penyebab-penyebab analisa dan pelanggan
pelanggan dalam permasalahan dan keluhan pelanggan penanganan keluhan
rangka pengelolaan serta berbagai alternatif pemecahan pelanggan dalam
pengendalian mutu masalahnya rangka pengelolaan
pelayanan asuhan pengendalian mutu
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
kesehatan gigi dan pelayanan asuhan
mulut kesehatan gigi dan
mulut
7 Melakukan pengawasan melakukan kegiatan mengelola limbah Lembar ceklis Lembar ceklis pengawasan
pengelolaan limbah medis gigi baik infeksius maupun non pengawasan pengelolaan limbah medis
medis dalam rangka infeksius di fasyankes sesuai dengan pengelolaan limbah yang ditandatangani atasan
pengendalian infeksi standar yang ditetapkan agar tidak medis dalam rangka langsung
pada pelayanan terjadi infeksi silang pengendalian infeksi
kesehatan gigi dan pada pelayanan
mulut kesehatan gigi dan
mulut
8 Melakukan identifikasi melakukan identifikasi data program Dokumen data dan Dokumen evaluasi dan analisis
data dan bahan untuk pelayanan keperawatan gigi dan mulut bahan evaluasi terhadap hasil pelayanan
evaluasi pelayanan dengan mengumpulkan dan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan menganalisa dari catatan/ laporan kesehatan gigi dan dalam gedung
mulut; harian dan bulanan fasyankes gigi mulut

9 Menganalisis kasus melakukan analisis terhadap sistem Dokumen hasil Analisis terhadap hasil
asuhan kesehatan gigi atau teknologi informasi yang telah ada analisis kasus pelayanan asuhan kesehatan
dan mulut dengan dan digunakan asuhan kesehatan gigi dan mulut menggunakan
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
menggunakan sistem gigi dan mulut teknologi informasi
berbasis teknologi dengan
informasi menggunakan
sistem berbasis
teknologi informasi
10 Melakukan pengkajian kegiatan melakukan pemeriksaan Dokumen hasil Loogbook hasil pengkajian
kesehatan gigi dan pasien berdasarkan keluhan dan pengkajian/penelusu terdiri dari pemeriksaan
mulut pada pasien riwayat kesehatan gigi dan mulut serta ran kesehatan gigi subjektif, vital sign dan objektif
berkebutuhan khusus kesehatan umumnya (anamnesa) pada dan mulut pada yang dilengkapi catatan harian
pasien berkebutuhan khusus di pasien berkebutuhan dengan komposisi 1:10 klien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan khusus
11 Melakukan penjaringan kegiatan mempersiapkan perlengkapan Dokumen hasil Lembar ceklis persiapan alat
kesehatan gigi dan alat bahan dan dokumen untuk penjaringan dan bahan penjaringan
mulut pada individu/ pelaksanaan penjaringan kesehatan kesehatan gigi dan
kelompok berkebutuhan yang dilakukan di pada individu/ mulut pada
khusus kelompok berkebutuhan khusus individu/kelompok
berkebutuhan
khusus
12 Melakukan pemeriksaan melakukan pengisian format Dokumen hasil Hasil pemeriksaan analisa
analisis Risiko Karies penilaian/pengukuran diet kariogenik pemeriksaan analisis resiko karies yang
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
serta menganalisis hasil risiko karies ditandatangani
penilaian/pengukurannya
13 Melaksanakan analisis Melakukan penegakan Dokumen hasil Loogbook hasil analisis
masalah/ diagnosis diagnosa/masalah kesehatan gigi dan analisis diagnosa/masalah
asuhan kesehatan gigi mulut pada individu, kelompok/ diagnosa/masalah berdasarkan hasil pengkajian
dan mulut berdasarkan masyarakat berkebutuhan khusus yang kesehatan gigi dan yang dilengkapi catatan harian
hasil pengkajian pada dilakukan untuk menentukan rencana mulut berdasarkan dengan komposisi 1:10 klien
individu, kelompok/ perawatan dan atau kepentingan hasil pengkajian
masyarakat rujukan pada individu,
berkebutuhan khusus kelompok/
masyarakat
berkebutuhan
khusus
14 Melaksanakan membuat kesimpulan dari hasil Dokumen hasil Loogbook hasil identifikasi
identifikasi diagnosa/ pemeriksaan pengukuran faktor resiko identifikasi diagnosa/masalah
masalah kesehatan gigi karies pada diagnosa/masalah berdasarkan hasil
berdasarkan hasil individu/kelompok/masyarakat kesehatan gigi pemeriksaan resiko karies
pemeriksaan risiko sehingga dapat merencanakan berdasarkan hasil yang dilengkapi catatan harian
karies perawatan selanjutnya pemeriksaan risiko dengan komposisi 1:10 klien
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
karies
15 Melakukan penyusunan menentukan rencana perawatan dan Dokumen hasil Loogbook hasil penyusunan
rencana pelayanan atau kepentingan rujukan pada penyusunan rencana rencana pelayanan asuhan
asuhan kesehatan gigi tindakan kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
dan mulut pada individu/ pada individu/ kelompok berkebutuhan kesehatan gigi dan dilengkapi catatan harian
kelompok berkebutuhan khusus; mulut dengan komposisi 1:10 klien
khusus
16 Melakukan kegiatan memberikan saran, nasehat dan Dokumen hasil Loogbook hasil pelaksanaan
komunikasi therapeutik instruksi dalam rangka membantu komunikasi komunikasi theurapeutik yang
pada intervensi klinis penyembuhan pasien dan theurapeutik dilengkapi catatan harian
dengan kompleksitas memecahkan masalah kesehatan gigi dengan komposisi 1:10 klien
tingkat ringan dan mulut pada pasien berkebutuhan
khusus dengan motode komunikasi
therapeutik sederhana contoh tehnik
Aktif Listening ( mengdengarkan
secara aktif)
17 Melakukan terapi melakukan terapi pencegahan karies Dokumen hasil terapi Loogbook hasil pelaksanaan
remineralisasi dengan mengoleskan Casein Phospho remineralisasi terapi remineralisasi yang
Peptide – Amorphous Calcium dilengkapi catatan harian
Phosphate (CPP-ACP) pada gigi dalam dengan komposisi 1:10 klien
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
kondisi awal karies yang
bermanivestasi sebagai “White Spot”
18 Melakukan persiapan melakukan kegiatan berkoordinasi Dokumen hasil Loogbook hasil pelaksanaan
pasien pra operasi dengan ruang rawat inap, ruang kamar persiapan pasien pra persiapan pra operasi yang
operasi utnuk menentukan jadwal operasi dilengkapi catatan harian
operasi, sehingga pasien dapat dengan komposisi 1:10 klien
dioperasi tepat pada waktunya
19 Melakukan melakukan tindakan pembersihan gigi Dokumen hasil Loogbook hasil
pemeliharaan dan mulut pada pasien pasca operasi pemeliharaan pelaksanaanpemeliharaan
kebersihan gigi dan dengan bahan-bahan tertentu kebersihan mulut kebersihan mulut pasien pra
mulut pasien pra dan pasien pra dan post dan post operasi yang
post operasi; operasi dilengkapi catatan harian
dengan komposisi 1:10 klien
20 Membimbing membimbing sikat gigi yang dilakukan Dokumen hasil Loogbook hasil pelaksanaan
pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok berkebutuhan pelaksanaan sikat sikat gigi pada
pada individu/ kelompok khusus dengan tujuan melatih sasaran gigi pada individu/ individu/kelompok
berkebutuhan khusus agar dapat menyikat gigi yang baik dan kelompok berkebutuhan khsusus yang
benar serta meningkatkan kebersihan berkebutuhan dilengkapi catatan harian
gigi dan mulut khusus dengan komposisi 1:10 klien
21 Melakukan kegiatan memberikan bimbingan dan konsultasi Dokumen hasil Loogbook hasil pelaksanaan
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
konsultasi pada kasus kesehatan gigi dan mulut pada pasien konsultasi dari konsultasi dari tenaga
ringan dari tenaga berkebutuhan khusus yang dirujuk dari tenaga kesehatan kesehatan lain yang dilengkapi
kesehatan lain tenaga kesehatan lain pada kasus lain catatan harian dengan
ringan seperti karies mencapai email/ komposisi 1:10 klien
supra gingival calculus
22 Melakukan pelatihan melakukan persiapan pelaksanaan Laporan hasil Laporan hasil pelatihan kader
kader kesehatan gigi pelatihan kader dari mulai pelatihan kader yang ditandatangani atasan
dan mulut merencanakan, menyusun TOR dan kesehatan gigi dan langsung
kegiatan lain, sampai pelatihan kader mulut
dapat terlaksana dengan baik
23 Melakukan penambalan melakukan penambalan permanen Dokumen hasil Loogbook hasil pelaksanaan
permanen 1 (satu) pada satu bidang gigi yang bertujuan penambalan penambalan permanen satu
bidang untuk mengembalikan bentuk dan permanen 1 (satu) bidang yang dilengkapi catatan
fungsi biologis gigi seperti semula Bidang harian dengan komposisi 1:10
dalam rangka mencapai tujuan asuhan klien
kesehatan gigi
24 Melaksanakan melakukan pelaksanaan dalam Laporan Laporan hasil pelaksanaan
bimbingan bagi memberi petunjuk/pelajaran mengenai pelaksanaan bimbingan bagi mahasiswa
mahasiswa kesehatan semua program kesehatan gigi dan bimbingan bagi kesehatan gigi berupa notulen
gigi mulut serta kegiatan pelayanan asuhan mahasiswa dan daftar hadir
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
keperawatan gigi kepada mahasiswa kesehatan gigi
kesehatan gigi yang dilakukan didalam
fasilitas kesehatan
25 Melaksanakan melakukan pelaksanaan dalam Laporan Laporan pelaksanaan
bimbingan di bidang memberi petunjuk/pelajaran mengenai pelaksanaan bimbingan di bidang kesehatan
kesehatan gigi bagi semua program kesehatan gigi dan bimbingan di bidang gigi bagi mahasiswa
mahasiswa kesehatan mulut serta kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi bagi kesehatan lainnya berupa
lainnya kesehatan gigi kepada mahasiswa mahasiswa notulen dan daftar hadir
kesehatan lainnya yang dilakukan kesehatan lainnya
didalam fasilitas kesehatan
26 Melaksanakan kegiatan Melakukan tindakan asuhan kesehatan Dokumen hasil Loogbook hasil pelaksanaan
kolaboratif pada gigi dan mulut pada saat berkolaborasi kegiatan kolaborasi kegiatan kolaboratif yang
tindakan medik gigi dengan dokter gigi spesialistik oral pelayanan dilengkapi catatan harian
spesialistik di fasyankes medicine dan pedodonti kesehatan gigi dan dengan komposisi 1:10 klien
mulut
27 Melakukan evaluasi dan adalah mencatat dan menilai hasil Dokumentasi Loogbook hasil dokumentasi
dokumentasi asuhan pelaksanaan pelayanan asuhan pelayanan asuhan pelayanan asuhan kesehatan
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan mulut pada pasien kesehatan gigi dan gigi dan mulut yang dilengkapi
mulut berkebutuhan khusus dengan kasus mulut catatan harian dengan
ringan, seperti karies mencapai email komposisi 1:10 klien
N
Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
o
dan supra gingival calculus
28 Melakukan kegiatan mengkonsultasikan pasien Lembar rujukan Loogbook hasil pelaksanaan
pemeriksaan dan berkebutuhan khusus dengan kasus kesehatan gigi dan pemberian rujukan yang
analisis untuk ringan, seperti kasus-kasus spesialistik mulut dilengkapi catatan harian
memberikan rujukan dibidang oral medicine kepada tenaga dengan komposisi 1:10 klien
kesehatan gigi dan kesehatan lain yang lebih kompeten
mulut pada kasus untuk dilakukan penanganan lebih
ringan lanjut
29 Melaksanakan adalah pelaksanaan penanganan awal Laporan Loogbook hasil pelaksanaan
penatalaksanaan kedaruratan gigi dan mulut pada pelaksanaan kegiatan penatalaksanaan
kegawat daruratan pada pasien berkebutuhan khusus sebelum penatalaksanaan kedawatdaruratan yang
kasus ringan kesehatan mendapat penanganan lebih lanjut kegawat daruratan dilengkapi catatan harian
gigi dan mulut pada kasus ringan, seperti pasien pada kasus ringan dengan komposisi 1:10 klien
dengan rasa sakit hebat akibat kesehatan gigi dan
penyakit pulpa dan periodontitis mulut
Tabel 5. Butir Kegiatan Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut Jenjang Ahli Muda

No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja

1 Melakukan penyusunan kegiatan menganalisis data/bahan Dokumen rencana Rencana kerja bulanan yang
rencana kerja bulanan untuk penyusunan rancangan kerja bulanan ditandatangani oleh Terapis
kegiatanfasyankes yang akan Gigi dan Mulut tersebut serta
dilaksanakan selama satu bulan di atasan langsung
fasyankes
2 Melakukan penyusunan kegiatan menganalisis data/bahan Dukumen rencana Rencana kerja tahunan yang
rencana kerja tahunan untuk penyusunan rancangan kegiatan kerja tahunan dilengkapi matrik yang
fasyankes yang akan dilaksanakan ditandatangani oleh atasan
selama satu tahun di fasyankes langsung
3 Melakukan pre kegiatan mengendalikan proses Laporan hasil pre Laporan hasil pre conference
conference dan post pelaksanaan diskusi kecil sebelum/ conference dan post dan post conference berupa
conference dalam setelah pelayanan kesehatan gigi) di conference dalam notulen dan daftar hadir
rangka pengelolaan fasyankes tempatnya bekerja rangka pengelolaan
pengendalian mutu pengendalian mutu
pelayanan asuhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan
mulut mulut
4 Membuat Instrumen membuat kuesioner tentang kepuasan Instrumen survey Hasil Instrumen survey
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja

survey kepuasan pelanggan dalam pelayanan kepuasan pelanggan kepuasan pelanggan


pelanggan dalam keperawatan gigi dan mulut dalam rangka
rangka pengelolaan pengelolaan
pengendalian mutu pengendalian mutu
pelayanan asuhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan
mulut mulut
5 Melakukan analisis dan kegiatan memutuskan langkah Dokumen hasil Laporan hasil analisis keluhan
penanganan keluhan pemecahan masalah keluhan analisa dan pelanggan
pelanggan dalam pelanggan dan menyampaikan kepada penanganan keluhan
rangka pengelolaan yang pelanggan yang bersangkutan pelanggan dalam
pengendalian mutu rangka pengelolaan
pelayanan asuhan pengendalian mutu
kesehatan gigi dan pelayanan asuhan
mulut kesehatan gigi dan
mulut
6 Melakukan melakukan pengawasan terhadap Lembar ceklis Lembar ceklis pengawasan
pengawasan penggunaan alat-alat pelindung diri pengawasan penggunaan APD yang
penggunaan APD (seperti sarung tangan, penggunaan APD ditandatangani atasan
dalam rangka respirator/masker, kaca mata langsung
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja

pengendalian infeksi pelindung, kap, gaun penutup, gaun


pada pelayanan asuhan bedah, apron, alas kaki, dan
kesehatan gigi dan pemakaian duk bolong) yang
mulut digunakan oleh tenaga kesehatan dan
pasien pada saat pelaksanaan
tindakan cara pemakaian dan
penggunaan sesuai dengan standar
operasional prosedur
7 Melakukan pengolahan mengolah data program pelayanan Dokumen hasil hasil pengolahan data dan
data dan bahan untuk keperawatan gigi dan mulut dari hasil pengolahan data dan bahan untuk evaluasi
evaluasi pelayanan identifikasi dan mengolahnya menjadi bahan untuk evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan sebuah informasi kesehatan gigi dan pelayanan mulut yang ditandatangani
mulut mulut kesehatan gigi dan atasan langsung
mulut
8 Menganalisis kasus membuat rancangan sistem atau Dokumen hasil hasil analisis kasus asuhan
asuhan kesehatan gigi teknologi informasi sebagai perbaikan analisis kasus kesehatan gigi dan mulut
dan mulut dengan atau masukan dari sistem asuhan kesehatan dengan menggunakan sistem
menggunakan sistem gigi dan mulut berbasis teknologi informasi
berbasis teknologi dengan
informasi menggunakan
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja

sistem berbasis
teknologi informasi
9 Melakukan pengkajian/ kegiatan melakukan Dokumen hasil Loogbook hasil pengkajian
penelusuran kesehatan pemeriksaan/pengukuran tensi darah, pengkajian/penelusu terdiri dari pemeriksaan
gigi dan mulut pada pernafasan, nadi dan suhu sebelum ran kesehatan gigi subjektif, vital sign dan objektif
pasien berkebutuhan dilakukan tindakan pada gigi dan dan mulut pada yang dilengkapi catatan harian
khusus mulutnya pada pasien berkebutuhan pasien berkebutuhan dengan komposisi 1:10 klien
khusus di pelayanan tingkat dasar dan khusus
rujukan
10 Melakukan penjaringan kegiatan pengumpulan data kesehatan Dokumen hasil lembar hasil penjaringan
kesehatan gigi dan melalui pemeriksaan kesehatan gigi penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada
mulut pada individu/ dan mulut sesuai format yang telah kesehatan gigi dan individu/kelompok
kelompok berkebutuhan ditentukan yang dilakukan pada mulut pada berkebutuhan khusus
khusus individu/ kelompok berkebutuhan individu/kelompok
khusus berkebutuhan
khusus
11 Melakukan evaluasi, melakukan evaluasi, analisis Laporan hasil lembar hasil evaluasi dan
analisis dan pelaksanaan dan hasil pemeriksaan evaluasi dan rekomendasi hasil penjaringan
rekomendasi hasil penjaringan serta membuat rekomendasi hasil kesehatan gigi dan mulut
penjaringan rekomendasi dari hasil analisis tersebut penjaringan
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja

kesehatan gigi dan


mulut

12 Melakukan melakukan pengukuran faktor risiko Dokumen hasil Hasil pemeriksaan analisa
pemeriksaan analisis karies pada individu/ kelompok/ pemeriksaan analisis resiko karies yang
Risiko Karies masyarakat dengan menggunakan alat risiko karies ditandatangani
sederhana atau berbasis teknologi
13 Melaksanakan analisis Melakukan verifikasi hasil penegakan Dokumen hasil Loogbook hasil analisis
masalah/ diagnosis diagnosa/masalah kesehatan gigi dan analisis diagnosa/masalah
asuhan kesehatan gigi mulut pada individu, kelompok/ diagnosa/masalah berdasarkan hasil pengkajian
dan mulut berdasarkan masyarakat berkebutuhan khusus yang kesehatan gigi dan yang dilengkapi catatan harian
hasil pengkajian pada dilakukan untuk menentukan rencana mulut berdasarkan dengan komposisi 1:10 klien
individu, kelompok/ perawatan dan atau kepentingan hasil pengkajian
masyarakat rujukan pada individu,
berkebutuhan khusus kelompok/
masyarakat
berkebutuhan
khusus
14 Melaksanakan analisis melakukan verifikasi dari hasil Dokumen hasil Loogbook hasil identifikasi
masalah/ diagnosis pemeriksaan pengukuran faktor resiko identifikasi diagnosa/masalah
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja

asuhan kesehatan gigi karies pada diagnosa/masalah berdasarkan hasil pemeriksaan


dan mulut berdasarkan individu/kelompok/masyarakat kesehatan gigi dan resiko karies yang dilengkapi
hasil pemeriksaan risiko mulut berdasarkan catatan harian dengan
karies hasil pemeriksaan komposisi 1:10 klien
risiko karies
15 Melakukan penyusunan melakukan verifikasi dari rencana Dokumen hasil Loogbook hasil penyusunan
rencana pelayanan perawatan dan atau kepentingan penyusunan rencana rencana pelayanan asuhan
asuhan kesehatan gigi rujukan pada tindakan kesehatan gigi pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
dan mulut pada dan mulut pada individu/ kelompok kesehatan gigi dan dilengkapi catatan harian
individu/ kelompok berkebutuhan khusus; mulut dengan komposisi 1:10 klien
berkebutuhan khusus
16 Melakukan kegiatan memberikan saran, nasehat dan Dokumen hasil Loogbook hasil pelaksanaan
komunikasi therapeutik instruksi dalam rangka membantu komunikasi komunikasi theurapeutik yang
pada intervensi klinis penyembuhan pasien dan theurapeutik pada dilengkapi catatan harian
dengan kompleksitas memecahkan masalah kesehatan gigi intervensi klinis dengan komposisi 1:10 klien
tingkat sedang dan mulut pada pasien berkebutuhan dengan kompleksitas
khusus dengan tehnik komunikasi tingkat sedang
therapeutik intermediate contoh
tehnik probing ( menggali masalah dan
kesiapan pasien dalam mengatasi
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja

masalahnya
17 Melakukan perawatan melakukan tindakan perawatan luka Dokumen laporan logbook hasil pelaksanaan
pasca operasi rongga pasca operasi gigi dan mulut pasien hasil pelaksanaan perawatan pasca operasi
mulut; dengan menggunakan obat-obatan dan perawatan pasca rongga mulut
bahan-bahan tertentu operasi rongga mulut
18 Melaksanakan kegiatan memberikan pengetahuan kesehatan Dokumen hasil Bahan penyuluhan dan daftar
promosi kesehatan gigi gigi dan mulut pada individu/ kelompok kegiatan promosi hadir peserta
dan mulut pada berkebutuhan khusus dengan tujuan kesehatan gigi dan
individu/ kelompok agar mempunyai kemampuan dan mulut pada individu/
berkebutuhan khusus kebiasaan berperilaku hidup bersih dan kelompok
sehat dalam bidang kesehatan gigi dan berkebutuhan
mulut khusus
19 Melakukan kegiatan memberikan bimbingan dan konsultasi Dokumen hasil Loogbook hasil pelaksanaan
konsultasi pada kasus kesehatan gigi dan mulut pada pasien konsultasi pada konsultasi dari tenaga
sedang dari tenaga berkebutuhan khusus yang dirujuk dari kasus sedang dari kesehatan lain yang dilengkapi
kesehatan lain tenaga kesehatan lain pada kasus tenaga kesehatan catatan harian dengan
sedang, seperti karies mencapai lain komposisi 1:10 klien
dentin/ sub gingival calculus

20 Melakukan pelatihan melaksanakan pelatihan kader Laporan hasil Laporan hasil pelatihan kader
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja

kader kesehatan gigi kesehatan gigi dan mulut sesuai pelatihan kader yang ditandatangani atasan
dan mulut dengan rencana yang telah ditetapkan. kesehatan gigi dan langsung
Pelatihan diberikan muatan teori dan mulut
praktek terutama tentang kegiatan
promotif dan preventif kesehatan gigi
dan mulut
21 Melakukan penambalan melakukan tindakan penutupan lubang Dokumen hasil log book hasil penambalan
permanen 2 (dua) gigi yang terkena karies pada dua penambalan permanen 2 (dua) Bidang
bidang bidang gigi dengan menggunakan permanen 2 (dua)
bahan tambalan sementara sesuai Bidang
dengan standar operassional prosedur
dengan tujuan untuk mengembalikan
bentuk gigi seperti semula dan
mencegah kerusakan lebih lanjut
22 Melakukan pencabutan melakukan pelaksanaan pencabutan Dokumen hasil logbook hasil pencabutan gigi
gigi permanen akar gigi sulung dengan menggunakan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan
tunggal dengan infiltrasi infiltrasi anastesi yang bertujuan untuk permanen akar infiltrasi anasthesi tanpa
anasthesi tanpa memberi jalan bagi tumbuhnya gigi tunggal dengan penyulit
penyulit permanen infiltrasi anasthesi
tanpa penyulit
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja

23 Melaksanakan kegiatan Melakukan tindakan asuhan kesehatan Dokumen hasil Loogbook hasil pelaksanaan
kolaboratif pada gigi dan mulut pada saat berkolaborasi kegiatan kolaborasi kegiatan kolaboratif yang
tindakan medik gigi dengan dokter gigi spesialistik pelayanan dilengkapi catatan harian
spesialistik di fasyankes periodonti,konservasi dan prostodonti kesehatan gigi dan dengan komposisi 1:10 klien
mulut
24 Melakukan evaluasi mencatat dan menilai hasil Laporan hasil Loogbook hasil dokumentasi
dan dokumentasi pelaksanaan pelayanan asuhan evaluasi dan pelayanan asuhan kesehatan
asuhan kesehatan gigi kesehatan gigi dan mulut pada pasien dokumentasi gigi dan mulut yang dilengkapi
dan mulut. berkebutuhan khusus dengan kasus pelayanan asuhan catatan harian dengan
sedang, seperti karies mencapai dentin kesehatan gigi dan komposisi 1:10 klien
dan sub gingival calculus mulut
25 Melakukan kegiatan mengkonsultasikan pasien Lembar rujukan Loogbook hasil pelaksanaan
pemeriksaan dan berkebutuhan khusus dengan kasus kesehatan gigi dan pemberian rujukan yang
analisis untuk sedang, seperti kasus-kasus mulut dilengkapi catatan harian
memberikan rujukan spesialistik dibidang periodontal, dengan komposisi 1:10 klien
kesehatan gigi dan pedodonti dan konservasi kepada
mulut pada kasus tenaga kesehatan lain yang lebih
sedang kompeten untuk dilakukan penanganan
lebih lanjut
26 Melaksanakan adalah pelaksanaan penanganan awal Laporan Loogbook hasil pelaksanaan
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja

penatalaksanaan kedaruratan gigi dan mulut pada pasien pelaksanaan kegiatan penatalaksanaan
kegawat daruratan berkebutuhan khusus sebelum penatalaksanaan kedawatdaruratan yang
pada kasus sedang mendapat penanganan lebih lanjut kegawat daruratan dilengkapi catatan harian
kesehatan gigi dan pada kasus sedang, seperti pasien pada kasus sedang dengan komposisi 1:10 klien
mulut dengan perdarahan kesehatan gigi dan
mulut

Tabel 6. Butir Kegiatan Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut Jenjang Ahli Madya

No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
1 Melakukan penyusunan kegiatan verifikasi dan finalisasi Dokumen rencana Rencana kerja bulanan yang
rencana kerja bulanan penyusunan rancangan kegiatan kerja bulanan ditandatangani oleh Terapis
fasyankes yang akan dilaksanakan Gigi dan Mulut tersebut serta
selama satu bulan di fasyankes atasan langsung
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
2 Melakukan penyusunan kegiatan verifikasi dan finalisasi Dukumen rencana Rencana kerja tahunan yang
rencana kerja tahunan penyusunan rancangan kegiatan kerja tahunan dilengkapi matrik yang
fasyankes yang akan dilaksanakan ditandatangani oleh atasan
selama satu tahun di fasyankes langsung
3 Melakukan pre kegiatan menindaklanjuti dan Laporan hasil pre Laporan hasil pre conference
conference dan post mengawal proses pelaksanaan tindak conference dan post dan post conference berupa
conference dalam lanjut hasil kegiatan koordinasi conference dalam notulen dan daftar hadir
rangka pengelolaan rangka pengelolaan
pengendalian mutu pengendalian mutu
pelayanan asuhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan
mulut mulut
4 Memimpin dan melakukan kegiatan Dokumen hasil Materi/ bahan pre conference
mengkoordinir mengarahkan/memimpin pelaksanaan arahan pada dan post conference
pelaksanaan pre koordinasi agar berjalan dengan baik kegiatan pre
conference dan post dan sesuai dengan prosedur conference dan post
conference dalam conference dalam
rangka pengelolaan rangka pengelolaan
pengendalian mutu pengendalian mutu
pelayanan asuhan pelayanan asuhan
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan
mulut mulut
5 Mengelola hasil survey melakukan kegiatan menganalisis dan Dokumen hasil rekap hasil pengelolaan survey
kepuasan pelanggan mengolah data hasil survey kepuasan pengelolaan survey kepuasan pelanggan
dalam rangka pelanggan kepuasan pelanggan
pengelolaan dalam rangka
pengendalian mutu pengelolaan
pelayanan asuhan pengendalian mutu
kesehatan gigi dan pelayanan asuhan
mulut kesehatan gigi dan
mulut
6 Melakukan analisis dan kegiatan monitoring dan evaluasi Laporan hasil analisa Laporan hasil analisis keluhan
penanganan keluhan pemecahan masalah pelanggan hingga dan penanganan pelanggan
pelanggan dalam selesai, membuat catatan/laporan keluhan pelanggan
rangka pengelolaan tertulis dan melaporkannya kepada dalam rangka
pengendalian mutu atasan langsung atau unit terkait pengelolaan
pelayanan asuhan pengendalian mutu
kesehatan gigi dan pelayanan asuhan
mulut kesehatan gigi dan
mulut
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
7 Melakukan sosialisasi membuat kesimpulan dan Laporan sosialisasi laporan hasil sosialisasi
hasil evaluasi mensosialisasikan hasil pengolahan hasil evaluasi
pelayanan kesehatan data pogram pelayanan keperawatan pelayanan
gigi dan mulut dan gigi dan mulut kesehatan gigi dan
menyusun rencana mulut dan menyusun
tindak lanjut rencana tindak lanjut

8 Menganalisis kasus mengimplementasikan, mengawal Dokumen hasil Loogbook hasil pengkajian


asuhan kesehatan gigi proses pembangunan sistem atau analisis kasus terdiri dari pemeriksaan
dan mulut dengan teknologi sampai digunakannya sistem asuhan kesehatan subjektif, vital sign dan objektif
menggunakan sistem atau teknologi tersebut gigi dan mulut yang dilengkapi catatan harian
berbasis teknologi dengan dengan komposisi 1:10 klien
informasi menggunakan
sistem berbasis
teknologi informasi
9 Melakukan pengkajian/ kegiatan melakukan pemeriksaan gigi Dokumen hasil lembar hasil penjaringan
penelusuran kesehatan dan mulut pasien baik extra oral pengkajian/penelusu kesehatan gigi dan mulut pada
gigi dan mulut pada maupun intra oral yang ditujukan untuk ran kesehatan gigi individu/kelompok
pasien berkebutuhan mengidentifikasi adanya dan mulut pada berkebutuhan khusus
khusus masalah/potensi masalah kesehatan pasien berkebutuhan
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
gigi dan mulut berkebutuhan khusus di khusus
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
10 Melakukan penjaringan kegiatan menganalisis dan rencana Dokumen hasil lembar hasil evaluasi dan
kesehatan gigi dan tindak lanjut hasil penjaringan analisi penjaringan rekomendasi hasil penjaringan
mulut pada individu/ kesehatan yang dilakukan di pada kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan mulut
kelompok berkebutuhan individu/ kelompok berkebutuhan mulut pada
khusus khusus individu/kelompok
berkebutuhan
khusus
11 Melakukan melakukan analisis dan rencana Dokumen hasil Hasil pemeriksaan analisa
pemeriksaan analisis intervensi dari hasil pengukuran pemeriksaan analisis resiko karies yang
Risiko Karies konsistensi dan PH saliva baik secara risiko karies ditandatangani
manual melalui metode inspeksi atau
menggunakan instrumen khusus
12 Melaksanakan analisis Melakukan supervisi dan evaluasi hasil Dokumen hasil Loogbook hasil analisis
masalah/ diagnosis penegakan diagnosa/masalah analisis diagnosa/masalah
asuhan kesehatan gigi kesehatan gigi dan mulut pada diagnosa/masalah berdasarkan hasil pengkajian
dan mulut berdasarkan individu, kelompok/ masyarakat kesehatan gigi dan yang dilengkapi catatan harian
hasil pengkajian/ berkebutuhan khusus yang dilakukan mulut berdasarkan dengan komposisi 1:10 klien
penelusuran pada untuk menentukan rencana perawatan hasil pengkajian
individu/ kelompok/ dan atau kepentingan rujukan pada individu/
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
masyarakat kelompok/
berkebutuhan khusus masyarakat
berkebutuhan
khusus
13 Melaksanakan analisis melakukan supervisi dan evaluasi dari Dokumen hasil Loogbook hasil identifikasi
masalah/ diagnosis hasil pemeriksaan pengukuran faktor analisis masalah/ diagnosa/masalah
asuhan kesehatan gigi resiko karies pada diagnosis asuhan berdasarkan hasil pemeriksaan
dan mulut berdasarkan individu/kelompok/masyarakat kesehatan gigi dan resiko karies yang dilengkapi
hasil pemeriksaan risiko mulut berdasarkan catatan harian dengan
karies hasil pemeriksaan komposisi 1:10 klien
risiko karies
14 Melakukan penyusunan melakukan suoervisi dan evaluasi dari Dokumen hasil Loogbook hasil penyusunan
rencana pelayanan rencana perawatan dan atau penyusunan rencana rencana pelayanan asuhan
asuhan kesehatan gigi kepentingan rujukan pada tindakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
dan mulut pada kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kesehatan gigi dan dilengkapi catatan harian
individu/ kelompok kelompok berkebutuhan khusus; mulut pada individu/ dengan komposisi 1:10 klien
berkebutuhan khusus kelompok
berkebutuhan
khusus
15 Melakukan kegiatan memberikan saran, nasehatdan Dokumen hasil Loogbook hasil pelaksanaan
komunikasi therapeutik instruksi dalam rangka membantu komunikasi komunikasi theurapeutik yang
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
pada intervensi klinis penyembuhan pasien dan theurapeutik pada dilengkapi catatan harian
dengan kompleksitas memecahkan masalah kesehatan gigi intervensi klinis dengan komposisi 1:10 klien
tingkat berat dan mulut pada pasien berkebutuhan dengan kompleksitas
khusus dengan tehnik komunikasi tingkat berat
therapeutik advance contoh tehnik
hypno therapy
16 Melakukan evaluasi   Laporan hasil Hasil evaluasi promosi
dan pendokumentasian evaluasi dan kesehatan gigi dan mulut
kegiatan promosi dokumentasi
kesehatan gigi dan promosi kesehatan
mulut gigi dan mulut

17 Melakukan kegiatan memberikan bimbingan dan konsultasi Dokumen hasil Loogbook hasil pelaksanaan
konsultasi pada kasus kesehatan gigi dan mulut pada pasien konsultasi pada konsultasi dari tenaga
berat dari tenaga berkebutuhan khusus yang dirujuk dari kasus berat dari kesehatan lain yang dilengkapi
kesehatan lain tenaga kesehatan lain pada kasus tenaga kesehatan catatan harian dengan
berat, seperti karies mencapai pulpa/ lain komposisi 1:10 klien
kelainan periodontal

18 Melakukan pelatihan kegiatan supervisi dan evaluasi untuk Laporan hasil Laporan hasil pelatihan kader
kader kesehatan gigi melihat apakan pelatihan berjalan pelatihan kader yang ditandatangani atasan
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
dan mulut sesuai dengan rencana dan tujuan kesehatan gigi dan langsung
dapat tercapai, sehingga dapat melihat mulut
sejauh mana kader kesehatan dapat
menerima proses belajar mengajar
(pelatihan) dan penerapan hasil
pelatihan
19 Melakukan pencabutan melakukan pencabutan gigi sulung Dokumen hasil Loogbook hasil pencabutan
gigi permanen akar dengan menggunakan infiltrasi yang pencabutan gigi gigi permanen akar tunggal
tunggal dengan infiltrasi bertujuan untuk memberi jalan bagi permanen akar dengan infiltrasi anasthesi
anasthesi dengan tumbuhnya gigi permanen tunggal dengan dengan penyulityang
penyulit infiltrasi anasthesi dilengkapi catatan harian
dengan penyulit dengan komposisi 1:10 klien
20 Melaksanakan kegiatan Melakukan tindakan asuhan kesehatan Dokumen hasil Loogbook hasil pelaksanaan
kolaboratif pada gigi dan mulut pada saat berkolaborasi kegiatan kolaborasi kegiatan kolaboratif yang
tindakan medik gigi dengan dokter gigi spesialistik oral pelayanan dilengkapi catatan harian
spesialistik di fasyankes surgery, dan orthodontie kesehatan gigi dan dengan komposisi 1:10 klien
mulut
21 Melakukan evaluasi mencatat dan menilai hasil Dokumentasi Loogbook hasil Dokumentasi
dan dokumentasi pelaksanaan pelayanan asuhan pelayanan asuhan pelayanan asuhan kesehatan
asuhan kesehatan gigi kesehatan gigi dan mulut pada pasien kesehatan gigi dan gigi dan mulut yang dilengkapi
dan mulut berkebutuhan khusus dengan kasus mulut catatan harian dengan
No Butir Kegiatan Definisi Operasional Bukti Fisik Standar Kualitas Hasil Kerja
berat, seperti karies mencapai pulpa komposisi 1:10 klien
dan kelainan periodontal
22 Melakukan kegiatan mengkonsultasikan pasien Lembar rujukan Loogbook hasil pelaksanaan
pemeriksaan dan berkebutuhan khusus dengan kasus kesehatan gigi dan pemberian rujukan yang
analisis untuk berat, seperti kasus-kasus spesialistik mulut pada kasus dilengkapi catatan harian
memberikan rujukan dibidang orthodonti, prosthodonti dan berat dengan komposisi 1:10 klien
kesehatan gigi dan bedah mulut kepada tenaga kesehatan
mulut pada kasus berat lain yang lebih kompeten untuk
dilakukan penanganan lebih lanjut
23 Melakukan kegiatan adalah pelaksanaan penanganan awal Laporan Loogbook hasil pelaksanaan
penatalaksanaan kedaruratan gigi dan mulut pada pasien pelaksanaan kegiatan penatalaksanaan
kegawat daruratan berkebutuhan khusus sebelum penatalaksanaan kedawatdaruratan yang
pada kasus berat mendapat penanganan lebih lanjut kegawat daruratan dilengkapi catatan harian
kesehatan gigi dan pada kasus berat, seperti pasien pada kasus berat dengan komposisi 1:10 klien
mulut dengan fraktur maksilaris dan kesehatan gigi dan
mandibula mulut
24 Mengkoordinir kegiatan perawat gigi yang diberikan Laporan hasil hasil koordinasi pelayanan
pelayanan kesehatan kewenangan untuk menjadi koordinator koordinasi pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
gigi dan mulut di pada proses pelayanan kesehatan gigi asuhan kesehatan mulut di ruang/ klinik gigi
ruangan/ klinik gigi dan mulut di ruangan/ klinik gigi (setiap gigi dan mulut di
satu tahun) ruang/ klinik gigi
SEKARANG SAYA TAHU
 Definisi operasional, yaitu batasan yang mebedakan setiap butir
kegiatan pada setiap jenjang jabatan fungsional terapis gigi dan
mulut. Definisi operasional dari butir-butir kegiatan pada setiap
jenjang dapat dilihat di kolom Definisi Operasional pada tabel 1 sd
6.

 Hasil kerja, yaitu bukti yang diperlukan untuk menunjukkan


pekerjaan yang telah dilakukan untuk masing-masing butir
kegiatan.

 Kualitas hasil kerja, yaitu kondisi ideal/minimal yang dapat diukur


dari hasil kerja pada masing-masing butir kegiatan. Semuanya
menjadi satu kesatuan dalam setiap kegiatan yang dilakukan
terapis gigi dan mulut dalam menjalankan tugasnya dalam jabatan
fungsional terapis gigi dan mulut.

Selamat… Anda sudah dapat menyelesaikan pembelajaran mandiri


untuk Mata Pelatihan Inti 2 ini dengan baik. Silakan lanjutkan ke
pembelajaran berikutnya dengan tetap semangat. Jangan lupa
selesaikan dulu learning journal dan jawab test akhir mata
pelatihannya ya…. Anda pasti bisaaaa!!!
REFERENSI

1. Modul Kebijakan Pelatihan SDM Kesehatan


2. Permen PAN RB No.37 Tahun 2019 tentang Jabfungkes TGM
3. Permenkes 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik TGM
4. Rancangan SKB Menkes dan BKN tentang Juklak Jabfungkes
TGM tahun 2020
5. Rancangan Juknis Jabfungkes TGM tahun 2020

Anda mungkin juga menyukai