PEMERINTAH KOTA / KABUPATEN …………..........

POLIKLINIK GIGI RUMAH SAKIT/PUSKESMAS …………………......

STATUS KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

Nama Pasien : Joko Bere Nomor Kartu : 085503

Tanggal Lahir/Umur : 20 Thn Tanggal/Jam Berobat : 26 agustus 2016/ 09.00 Wita
Jenis Kelamin : L/P Nama Kepala Keluarga : Tn. Lukas Bere
Alamat : Jln. A. H. Nasution I, Kel. Kayu Putih Jenis Pembayaran : AS/Umum/Jamkesmas/KG

A. KELUHAN UTAMA

Pasien datang ingin diperiksakan giginya yang lubang pada bagian belakang bawah kanan yang jika di pakai untuk
makan dan minum dingin terasa ngilu.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan darah 120/90 mmHg, Nadi 78 Kali/menit, Suhu 36,10C, Respirasi 38 kali/menit, BB 36 Kg, TB 160 Cm
Kesadaran : kompos mentis / apatis / somnolen / stupor / coma (lingkari yang sesuai)

C. SCREENING NYERI

Skor nyeri 2, Durasi nyeri 5 menit

Frekuensi nyeri 1 kali
Karakter nyeri : terbakar / tertusuk/
tumpul/ tertekan/berat / tajam/ kram

D. RIWAYAT KESEHATAN UMUM (lingkari yang sesuai)

Memiliki penyakit sistemik (Hipertensi, Jantung, Diabetes, Kanker, Kelainan darah, Hepatitis, Asma, TBC, lainnya)
Berkebutuhan khusus ( CP, down syndrom, general development syndrom, lainnya)
Penggunaan obat-obatan rutin/ kemoterapi/ terapi radiasi, medikasi hyposalivary, lainnya)
Kebiasaan mengkonsumsi alkohol, merokok, narkoba, lainnya)
Riwayat alergi: makanan, obat-obatan, obat yang disuntikan, cuaca, dll
Pertimbangan hormonal ( kehamilan, manopause, lainnya)
Memiliki status nutrisi kurang/buruk secara klinis (skrining gizi anak usia 1 bulan - 18 bulan)
Penurunan berat badan selama 1-3 bulan terakhir
Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan

E. RIWAYAT KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Ya Tidak
Konsumsi 1-3 kali makanan/minuman manis per hari ( kue, biskuit, coklat, permen, juice, minuman
karbonasi/non karbonasi, teh/kopi, sirup, lainnya ........... )
Mengkonsumsi makanan yang berserat dalam menu harian
Kebiasaan merokok, narkoba, lainnya ................
Menyikat gigi menggunakan pasta gigi berfluoride minimal 1x sehari
Menyikat gigi menggunakan pasta gigi berflouride minimal 2x sehari
Memiliki kebiasaan buruk bruxism, mengigit kuku/pensil, menyimpan makanan dalam waktu yang lama,
mengunyah satu sisi
Melakukan Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut < 6 bulan yang lalu
Melakukan Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut 1 thn yang lalu
Melakukan Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut > 1 thn
Mengalami kecemasan pada saat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Memiliki kepercayaan diri terhadap kesehatan gigi dan mulut

F. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL (lingkari yang sesuai)

Muka : Simetris / tidak simetris

Bibir : Simetris / tidak simetris
Pipi : Simetris / tidak simetris
Kelenjar limfe : Kanan : teraba / tidak teraba, keras / lunak, sakit /tidak sakit
submandibular Kiri : teraba / tidak teraba, keras / lunak, sakit /tidak sakit
 G. PEMERIKSAAN INTRA ORAL / MUKOSA MULUT (lingkari yang sesuai)

Mukosa pipi : Normal / tidak normal

Lidah : Normal / tidak normal
Gingiva : Normal / tidak normal
Palatum : Normal / tidak normal

H. INDEKS KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT

Gigi indeks 16 11 26 Dedris 2 0 3 Calculus 2 0 2

yang dinilai 46 31 36 Indeks 1 0 2 Indeks 3 0 3

DI = 8/6 = 1,3 CI = 10/6 = 1,6

OHI-S = DI + CI = 1,3 + 1,6 = 2,9 Kriteria = Baik/ Sedang/ Buruk

I. PEMERIKSAAN KLINIS GIGI GELIGI

Kode Charting Lainnya:

- Kavitas : Diberi tanda dengan menebalkan kavitas menggunakan tinta hitam pada odontogram.
- Restorasi : Ditebalkan dengan warna sesuai jenis material tambalan.
- Perawatan Saluran Akar (RCT) : Diberi tanda segitiga terbalik dengan menebalkan pada gambar odontogram.
- Fraktur : Diberi tanda “ # ” pada odontogram (deskripsi detail dari fraktur gigi, mahkota, bridge, implant dll ditulis pada
keterangan lainnya).
- Gigi Tiruan: - Full Maxillary Denture F/-
- Full Mandibular Denture -/F
- Partial Maxillary Denture P/-
- Partial Mandibular Denture -/P
- Crown (Mahkota) : Diberi warna sesuai material yang digunakan pada odontogram
- Bridge (Jembatan) : Gunakan warna sesuai material yang digunakan.
- Gigi Sandaran : diberi gambar sesuai crown (mahkota).
- Pontik : Gunakan garis penghubung antar gigi sandaran.
- Dental Implan : Tuliskan “IPX” diatas odontogram (dengan restorasi mahkotanya)
- Gigi belum tumbuh (Un Erupted Tooth) : Tuliskan “UNE” pada odontogram.
- Sisa Akar (Retained Root) : Diberi tanda “ ” pada odontogram
- Penutupan Jarak (Space Closure) : Gunakan anak panah
- Diastema (Space Opened) : Gunakan anak panah
- Rotasi Gigi : Gunakan kurva panah

D = …….. M = …….. F = ……. DMF-T = …… d = …….. e = ……. f = …… def-t = ……….

J. DIAGNOSA KESEHATAN GIGI DAN MULUT

ELEMEN/REGIO NO DIAGNOSA KESEHATAN GIGI DAN MULUT KATEGORI DIAGNOSA

1 Tidak terpenuhinya kebutuhan akan kesan wajah yang sehat

11, 21 Klien menyatakan bahwa dia tidak percaya diri terhadap
penampilan diakibatkan kondisi gigi geligi/ rongga mulut/
wajah yang tidak sehat/ tidak proporsional dll, contohnya :
- Bau Mulut
- Protusif
- Bibir sumbing
- Celah langit langit
- Gigi berjejal
- Gigi depan berlubang
- Abses, Kista (perubahan bentuk wajah)

2 Tidak terpenuhinya kebutuhan akan bebas dari cemas/ stress
Klien mengeluh/ terdapat bukti/ terlihat :
- Cemas terhadap pemeriksaan / perawatan yang akan
dilakukan
- Adanya kebiasaan buruk seperti bruxism/ menggigit
benda, mengkonsumsi obat-obatan/ narkoba

3 Tidak terpenuhinya keutuhan jaringan kulit, mukosa dan Berdasarkan pengkajian terbukti adanya:
RB kiri & kanan membrane pada leher dan kepala - Sariawan
- Pembengkakan/abses, kista
- Karang gigi, Radang gusi
- Perdarahan gusi,
- Poket gusi > 4mm
- Xerostomia,
- Palatocysist (palatum berlubang)
RB kiri & kanan 4 Tidak terpenuhinya kebutuhan akan perlindungan dari risiko Berdasarkan pengkajian, terbukti adanya risiko atau potensi :
kesehatan gigi dan mulut - Luka/ trauma yang diakibatkan oleh risiko pekerjaan,
contoh petinju berisiko terhadap fraktur gigi/ fraktur
rahang, petambang berisiko terhadap keracunan yang
mengakibatkan gigi menjadi hitam dll
- Perilaku pemeliharaan diri yang kurang akibat
pengetahuan yang kurang mengakibatkan
penumpukkan plak sehingga berisiko terjadi
karies gigi
- Pada klien anak – anak, adanya penelantaran/ orang
tua tidak memelihara kesehatan gigi dan mulut anak
tersebut sehingga risiko terjadinya penyakit gigi dan
mulut meningkat
- Luka di area mulut akibat trauma
5 Tidak terpenuhinya kebutuhan akan bebas dari rasa nyeri pada Dari hasil pengkajian, Klien menyatakan :
leher dan kepala - Sakit, nyeri hebat
- TMJ

11, 21 6 Tidak terpenuhinya kondisi biologis gigi geligi yang baik Dari hasil pengkajian terbukti :
46, 47 - Periodontitis
- Pesawat orto yang tidak baik
- Tambalan yang tidak baik/ rusak
- Karies mencapai: email, dentin, pulpa (tertutup/
terbuka)
- Kelainan gigi, impaksi, persistensi
- Gigi hilang
- Abrasi, erosi dan atrisi
RB kiri & kanan 7 Tidak terpenuhinya kebutuhan untuk bertanggung jawab akan Berdasarkan pengkajian klien, terbukti :
kesehatan gigi dan mulutnya sendiri - Adanya plak dan kalkulus (kebersihan gigi dan
mulut yang buruk)
- Tidak adanya pengawasan/ pendidikan dari orang tua
mengenai kesehatan gigi dan mulut
- Tidak pernah memeriksakan gigi dan mulut

11, 21, 46, 47 8 Tidak terpenuhinya kebutuhan akan pengetahuan/ pemahaman Berdasarkan pengkajian: klien tidak mengetahui
RB kiri & kanan akan kesehatan gigi dan mulut yang baik pentingnya kesehatan gigi dan mulut, tidak tahu cara
menyikat gigi yang benar
K. PERENCANAAN INTERVENSI

Tanggal Upaya Promotif Instruksi

26 Agustus Memberikan penyuluhan tentang : Sikat gigi secara teratur 2 x sehari,

2016 1. Cara menyikat gigi yang baik dan benar kontrol kesehatan gigi setiap 6 bulan
2. Karang gigi sekali, kurangi makan makanan yang
manis dan berserat

Tanggal Upaya Preventif Instruksi

29 Agustus Melakukan skaling RA dan RB Sikat gigi secara teratur 2 x sehari,

2016 kontrol kesehatan gigi setiap 6 bulan
sekali, kurangi makan makanan yang
manis dan berserat

Tanggal Upaya Kuratif Instruksi

26 Agustus - Melakukan rujukan ke drg untuk melakukan - Kontrol kesehatan gigi dan
2016 perawatan saluran akan pada gigi 47 mulut
- Mengikuti instruksi drg

26 Agustus - Melakukan penumpatan GIC pada gigi 46 Jangan dipakai makan dibagian yang
2016 baru ditambal selama 1 jam

2 September - Melakukan pencabutan pada gigi ….

2016
L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA TINDAKAN HASIL PENYULUHAN PENGKAJI

HARI
EVALUASI /KONSELING/ &
NO &
INSTRUKSI PARAF
TANGGAL

1 Sabtu, 46 Karies Dentin Tumpat ART Gigi 46 telah Jangan dipakai makan
26 Agustus ditumpat dgn selama 1 jam
2016 baik (tdk ada
ketinggian
gigitan)