SISTEM RUJUKAN PELAYANAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS FAISAL SULAIMAN, SKM
BATUPUTIH NIP. 19771203 199803 1 003

1. Pengertian - Sistem rujukan pelayanan kesehatan gigi dan mulut merupakan

penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal
balik baik vertikal maupun horizontal
- Rujukan vertikal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan gigi dan
mulut yang berbeda tingkatan. Dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan
yang lebih rendah ke tingkatan yang lebih tinggi atau sebaliknya
- Rujukan horizontal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan dalam
satu tingkatan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan rujukan baik
horizontal maupun vertikal bagi peerugas layanan kesehatan gigi dan mulut
dalam
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Batu Putih No; /SK/PKM-BTP/2018 tentang
pelayanan poli gigi di Puskesmas Batu Putih
4. Referensi Permenkes nomor 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan
perorangan
5. Prosedur Alat dan bahan :
1. Dental unit
2. Alat diagnostik set
3. Handschoen dan masker
4. Lembar rujukan

Prosedur :
1. Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan
medis dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama (Puskesmas)
2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan
dari pelayanan kesehatan tingkat pertama
3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan
dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama
4. Perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter gigi pemberi pelayanan
kesehatan tingkat pertama
5. Sistem rujukan tersebut dikeculiakan pada keadaan gawat darurat,
bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan
geografis
6. Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien yang sifatnya
sementara atau menetap
7. Rujukan vertikal dari tingkatan yang lebih rendah ke tingkatan yang lebih
tinggi dilakukan apabila :
- pasien membutuhkan pelayanan kesehatan apesialistik atau
subspelialistik
- perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan atau
ketenagaan
8. Rujukan vertikal dari tingkatan yang lebih tinggi ke tingkatan yang lebih
rendah dilakukan apabila :
 - permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan
kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan
kewenangannya;
- kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua
lebih baik dalam menangani pasien tersebut;
- pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh
tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan
kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/atau
- perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan
dan atau ketenagaan
9. Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau setelah
Mendapat penjelasan dari petugas pelayanan tentang :
- Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan
- Alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
- Risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
- Transportasi rujukan; dan
- Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan
10. Perujuk sebelum melakukan rujukan harus:
- melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi
pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk
tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan;
- melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa
penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien
gawat darurat; dan
- membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima
11. penerima rujukan berkewajiban:
- menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta
kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan; dan
- memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien.
12. Surat pengantar rujukan sekurang-kurangnya memuat:
- identitas pasien;
- hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan;
- diagnosis kerja;
- terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
- tujuan rujukan
- nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
13. Transportasi untuk rujukan dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan
ketersediaan sarana transportasi.
14. Pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus harus dirujuk
dengan ambulans dan didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
15. Dalam hal tidak tersedia ambulans pada fasilitas pelayanan kesehatan
perujuk, rujukan dapat dilakukan dengan menggunakan alat transportasi lain
yang layak.
16. Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima oleh
penerima rujukan.
17. Penerima rujukan bertanggung jawab untuk melakukan pelayanan
kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan.
18. Penerima rujukan wajib memberikan informasi kepada perujuk mengenai
perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan.
19. Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan.
20. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehatan
atau jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarga
pasien
21. pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh perujuk maupun yang menerima
rujukan
 1. Poli Gigi
6. Unit terkait
2. Rumah sakit
3. Klinik mandiri

Bagan Alir

Penjelasan kepada
pasien mengenai
Menyiapkan posisi Pemeriksaan gigi keadaan gigi dan mulut
pasien dan mulut serta perawatannya

Mengoleskan Pemolesan seluruh Pemberihan karang

desinektan pada permukaan gigi gigi perkwadran
permukaan gigi

Instruksi setelah
pembersihan
karang gigi